Parcours de traitement

Association Loi de 1901 (Anciennement ACSAC Paris Ile-de-France) Affiliée à l' AFLAR, membre de l'Alliance Maladies Rares Hop. Henri Mondor, Service de Rhumatologie - 51, av. de Lattre de Tassigny - 94000 CRETEIL ( 01 49 81 97 01 ) Site : www.spondylis.org

PARCOURS DE TRAITEMENT DANS LA SPONDYLARTHROPATHIE

d'après la communication du Pr Pascal Claudepierre, Service de Rhumatologie, Hop. Henri Mondor, Créteil

16ème Journée d'Information Médicale et Sociale SPONDYLIS, 24 mai 2003 à Créteil (actualisation : septembre 2004)

Introduction : la notion de parcours de traitement

Peut-on parler d'un traitement idéal reçu par un malade contre sa spondylarthrite (SA) ou spondylarthropathie (SpA) ? Dans des maladies au long cours telles que celles-ci, et en tenant compte de leur forme et évolution très individuelles, il convient mieux de parler d'un parcours de traitement, c'est à dire des solutions thérapeutiques mises en perspective, adaptées et modifiées pour chaque malade, tout au long de sa vie si cela s'avérait nécessaire. Il faut, pour aborder cette notion, comprendre les objectifs et contraintes des traitements, leurs spécificités, et respecter un ordre logique, bien compris par le malade.

1/ Accepter les objectifs et contraintes du traitement

Il faut tout d'abord comprendre qu'il n'existe pas, à ce jour en 2004, de traitement dit "curatif", qui permette de guérir d'une SA ou d'une SpA. Fort heureusement, la maladie ne se manifeste pas dans le cours de la vie de façon identique, et n'évolue pas non plus forcément avec l'âge vers une plus grande sévérité, mais peut au contraire, d'elle-même, devenir moins active, ou inactive.

Les traitements actuels visent donc, en premier lieu, à contenir, contrôler, les symptômes propres à la maladie, qui sont inflammatoires, et très divers en forme, en intensité et en durée d'un malade à l'autre. De même, le malade connaît des périodes douloureuses d'activité de la maladie, ou "poussées", et des périodes d'accalmie. C'est à ces données individuelles et changeantes que devra s'adapter le traitement. Pour certains qui souffrent de formes graves de Sa et de SpA's, le traitement devra de plus tenter de ralentir, voire de stopper, la progression des lésions à la colonne vertébrale et aux articulations.

Il faudra cependant que le malade envisage un traitement continu, toute la vie durant si l'évolution de la maladie le nécessite, augmenté au fur et à mesure de son parcours de traitement, et accompagné d'une surveillance de sa maladie et des effets secondaires des traitements. Grâce à un traitement bien adapté et surveillé, bon nombre de personnes atteintes de ces maladies bénéficient d'une bonne qualité de vie.

2/ Identifier les symptômes

La spondylarthrite et les spondylarthropathies sont caractérisées par des douleurs, précises ou au contraire diffuses, survenant surtout la nuit et le matin, et provoquant un temps de "dérouillage", nécessaire au malade pour dissiper l'enraidissement de la nuit, du à l'immobilité.

Ces douleurs peuvent se situer sur l'axe du corps – et c'est là que l'enraidissement est le plus important – c'est à dire sur toute la colonne vertébrale de la nuque au bassin, ainsi que la cage thoracique, et surtout : les sacro-iliaques, jonction de la colonne vertébrale et des ailes du bassin. Les hanches et les épaules peuvent également être douloureuses ainsi que des articulations périphériques (genoux, mains, pieds..) par l'inflammation de la membrane synoviale à l'intérieur de celles-ci (avec une chaleur, une rougeur ou un gonflement parfois perceptibles) ou autour de l'articulation. Cette dernière atteinte, caractéristique elle aussi, est l'inflammation de l'enthèse, qui est l'attache du tendon dans l'os.

Outre la raideur matinale, et la douleur de journée, l'inflammation créée une sensation de fatigue intense, une sensation d'incapacité ou d'épuisement.

L'évolution des symptômes axiaux, peut résulter en une ankylose, c'est à dire un enraidissement définitif de la colonne vertébrale par des ossifications entre les vertèbres, souvent accompagnée d'une cyphose, qui est la voussure du haut du dos, du fait de la position adoptée inconsciemment par le malade afin de moins souffrir.

Le devenir des manifestations périphériques est variable, mais les lésions articulaires (perte du cartilage) sont possibles ; l'inflammation des enthèses laisse généralement peu de séquelles, mais des calcifications peuvent survenir. La localisation des atteintes peut être différente au long des poussées, mais la même région du corps ou articulation peut faire souffrir lors de poussées successives, imprévisibles en durée et en intensité pour la plupart des malades.

3/ Evaluer les conséquences des symptômes

La SA et les autres SpA's dégradent souvent la qualité de vie en rendant douloureux, voire impossibles, les plus simples actes de la vie courante, comme par ex. se lever de son lit. Les gestes quotidiens, les gestes et contraintes liés au poste de travail, ainsi que les activités sociales et de loisir sont perturbées, et peuvent amener le malade à un renoncement.

Les conséquences sociales, familiales et économiques peuvent mener jusqu'à l'exclusion, matérielle, ou ressentie par la personne atteinte. L'image de soi dégradée et le sentiment d'inutilité dus à ces pertes d'activité, auxquels il faut ajouter le poids de la douleur et de la fatigue ainsi que la perspective de la chronicité de la situation, peuvent conduire à une situation psychologique délicate.

Ces lourdes conséquences des symptômes donnent la mesure de l'enjeu du traitement de la maladie ; la qualité de vie du malade dépend directement de la maîtrise de ces symptômes.

4/ Contrôler les symptômes

Le contrôle des symptômes se fait par deux grands moyens : le traitement médicamenteux, décrit plus loin, et le traitement non-médicamenteux. En effet, les médicaments ne sont pas la solution unique de traitement de la SA et des SpA's. La kinésithérapie est une base de traitement pour tous les malades, à différents stades du parcours. Pratiquée essentiellement en période d'accalmie, elle ne doit provoquer de douleur ni immédiate, ni au repos, et réunit : les massages, qui opèrent la détente musculaire préalable aux postures correctrices, et les exercices d'entretien musculo-squelettique. Enseignés par le kinésithérapeute et pratiqués quotidiennement, postures et exercices simples seront indispensables à un bon parcours de traitement. La balnéothérapie, qui consistera ici en une kinésithérapie pratiquée en piscine de rééducation en eau chaude, a un intérêt particulier dans les spondylarthropathies ; de même, la natation sera un exercice prioritaire. Les cures thermales peuvent également être prescrites, et la physiothérapie, qui met en œuvre le chaud, le froid et différents courants peut trouver sa place.

Quand ce sont le poste de travail, ou les gestes quotidiens qui augmentent la souffrance ou se révèlent contre-indiqués dans la maladie, le traitement professionnel (reclassement), dont l'acteur est le médecin du travail, et l'ergothérapie peuvent apporter une solution partielle. Le traitement social, qui cherche à améliorer la situation matérielle et humaine du malade, peut s'avérer nécessaire. Enfin, la chirurgie orthopédique (chirurgie du dos afin d'obtenir un redressement en position de fonction, chirurgie prothétique pour les articulations périphériques…), et la réadaptation fonctionnelle sont un recours parfois nécessaire, pour des articulations gravement lésées qui entraînent un handicap définitif, ou pour des déformations importantes sur l'axe du corps.

Les traitements non validés sont ceux dont l'efficacité n'a pu être prouvée scientifiquement dans nos pathologies. Ainsi l'acupuncture ne peut constituer qu'une antalgie passagère. L'homéopathie est un traitement sans preuve d'efficacité dans la SA et les SpA's. Les régimes alimentaires – même si la supplémentation en acides gras oméga 3 et 6 est généralement recommandée - n'ont pas non plus prouvé leur efficacité, et peuvent au contraire provoquer des carences (ex. carence protéinique, ou en calcium) préjudiciables dans ces maladies qui exposent à l'ostéoporose du fait du syndrome inflammatoire.

5/ Distinguer les différents traitements médicamenteux et leur place : les traitements de première intention

5-1 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont la base du traitement médicamenteux des SA et SpA's. Ils permettent, pour un grand nombre de malades, un contrôle efficace et rapide des symptômes, et seront conservés dans la suite du traitement. Leur mise en œuvre n'est pas pour autant simple, et nécessite des ajustements issus du dialogue entre patient et rhumatologue. Il faut en effet jouer sur 4 ajustements : chaque malade ayant non seulement une forme propre de la maladie, mais une sensibilité individuelle aux différents AINS, il convient de tester plusieurs molécules jusqu'à trouver la meilleure molécule (près de 20 molécules différentes). Il faut également savoir utiliser la dose jusqu'à la dose efficace, recourir à la forme la mieux adaptée du médicament (ex. : à effet prolongé) ; le malade lui-même devra découvrir la fréquence et l'heure de prise qui maîtrisent le mieux la douleur (ex. au coucher, pour les symptômes nocturnes). Les effets secondaires, multiples et connus, devront être surveillés, surtout pour un AINS particulier : la phénylbutazone (Butazolidine®) au plan du sang et des reins, et une attention particulière devra être apportée à la tolérance digestive de la plupart des molécules, pour de très nombreux malades. Une classe plus récente d'AINS appelés "Coxibs" - inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 -préserve une des protections naturelles de l'estomac, contrairement aux AINS classiques.

Une proportion importante de malades a, elle, recours à la prise simultanée de protecteurs évolués de l'estomac, appelés "inhibiteurs de la pompe à protons", qui permettent la réduction des effets secondaires digestifs de la prise au long cours d'AINS.

Par contre, le malade ne devra jamais mélanger deux AINS différents dans son traitement, et se garder d'avoir recours aux anti-grippaux et autres présentations qui contiennent de l'aspirine ou un autre AINS, en demandant conseil à son pharmacien.

5-2 Les infiltrations consistent en des injections locales de corticoïdes. Le traitement local peut apporter un soulagement pouvant aller jusqu'à 6 mois ; les articulations, voire les sacro-iliaques, ou les enthèses (ex. : talon), sont infiltrées avec un dérivé de cortisone. Les infiltrations intra-articulaires ne pourront être répétées trop souvent.

5-3 L'utilisation des autres traitements symptomatiques d'appoint : Parce que la douleur de la SA et SpA's est souvent, au plan axial, augmentée par les contractures musculaires, il peut s'avérer efficace d'inclure au traitement – surtout pour la nuit - des relaxants et déctontractants de différentes classes, certains issus des traitements neurologiques. Le recours aux médicaments anti-douleur classiques est possible ; cependant, contrairement aux AINS, s'ils soulagent, ils ne peuvent par contre rendre la fonction indolore, c'est à dire le mouvement.

La caractéristique importante de cette étape des traitements symptomatiques (AINS, traitements d'appoint), est que le malade peut, et doit apprendre à gérer son traitement selon ses besoins, c'est à dire réduire, voire arrêter, la prise des médicaments pendant les périodes d'accalmie de la maladie, et les reprendre et/ou les augmenter, en accord avec son rhumatologue, pendant les périodes de poussées.

5-4 Au total, 3 critères seront évalués par le patient et le rhumatologue : le niveau de contrôle des symptômes (soulagement de la douleur et de la raideur et de leurs conséquences fonctionnelles), maintien des bonnes positions et souplesse; et tolérance du traitement, au plan des effets secondaires divers (douleurs abdominales, diarrhée, somnolence, etc..). Ce n'est qu'une fois ce bilan effectué, qu'une deuxième étape dans le parcours de traitement intervient, pour certains malades non soulagés ou insuffisamment soulagés, par manque d'efficacité du traitement ou problème de tolérance, et pour ceux dont la maladie progresse en entraînant des lésions.

6/ Distinguer les différents traitements médicamenteux et leur place : les traitements de deuxième intention

Cette deuxième étape de traitement est caractérisée par la mise en place d'un traitement de fond, qui ne va pas soulager le symptôme de façon immédiate, mais agir au contraire à plus long terme (au bout de deux mois au moins) en modifiant l'évolution de la maladie, c'est à dire en espaçant ou atténuant les poussées. Il ne remplace pas, mais complète, le traitement de première intention et le traitement non-médicamenteux.

Le traitement de fond présente au malade trois contraintes. La première est l'acceptation de la surveillance, par des analyses biologiques, de la tolérance du médicament, au plan allergique, hépatique et rénal particulièrement ; les effets secondaires peuvent être marqués : maux de tête, nausées etc. D'autre part, il faut accepter que le médicament ne produise son effet bénéfique qu'au bout de plusieurs mois, quelquefois à un dosage supérieur, et que ce bénéfice ne soit que partiel ; ici aussi, l'efficacité sera essentiellement individuelle. Enfin, le malade ne doit en aucun cas arrêter son traitement de fond sans concertation avec son médecin traitant ; un déséquilibre peut en effet survenir à l'arrêt ou à la modification du traitement de fond, ré-activant la maladie (rebond). Dans l'état actuel des connaissances, la plupart des traitements de fond ne sont pas compatibles avec la grossesse, voire la conception pour l'homme, et exigent une contraception efficace pendant le traitement et les mois suivant son éventuel arrêt.

Le traitement de fond conventionnel bien étudié dans la SA et les SpA's est la sulfasalazine (Salazopyrine®), qui a ainsi montré son efficacité dans les formes périphériques de la maladie. C'est également un médicament prescrit dans certaines formes de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), d'où un double intérêt. Le méthotrexate en comprimés ou injections, de fonctionnement différent, présente les mêmes limites et contraintes ; en ajoutant cependant une diminution des défenses immunitaires dû à son mode d'action. Il présente lui aussi une indication dans une manifestation non-squelettique des SpA's : le psoriasis. En cas de contre-indication à ces traitements de fond, des traitements de fond ou symptomatiques alternatifs, plus rares et d'efficacité variable, peuvent être prescrits, comme, d'autres immuno-modulateurs - léflunomide (Arava®) (1), azathioprine (Imurel®)…- , les anti-paludéens de synthèse, la cortisone par la bouche ou en perfusion, ou encore le pamidronate (Aredia®) en perfusion également , qui restent tous réservés à des cas d'exception.

Jusqu'à ces dernières années, ces traitements de deuxième étape étaient les seuls recours ; l'utilisation des agents de bio-thérapies (cf infra) dans des maladies inflammatoires voisines, et leur utilisation progressive dans la SA et les SpA's constitue désormais une avancée majeure. Ainsi, dans certaines formes (purement axiales, ou enthésopathiques), de la maladie en cas d'échec avéré des AINS, un recours à ces nouveaux médicaments, les anti-TNFa, pourra être envisagé sans essai préalable d'un traitement de fond.

7/ Comprendre et envisager les anti-TNFa

Le TNFa ("Tumor Necrosis Factor a") est une cytokine, substance naturelle produite par le corps, qui induit une réaction inflammatoire ; c'est en quelque sorte le médiateur entre la réaction immunitaire et les manifestations inflammatoires de l'organisme. Cette protéine est produite en excès dans plusieurs maladies inflammatoires comme la Polyarthrite Rhumatoïde, les MICI, la SA et les SpA's. Inhiber ou bloquer le TNFa permet d'agir dès le processus inflammatoire, sur l'ensemble des symptômes de la SA et des SpA's : les symptômes axiaux et périphériques, ainsi que non-squelettiques, soit le psoriasis, soit les MICI (intestins), et probablement l'uvéite (œil).

Les deux traitements anti-TNFa mis en place dans nos maladies (2) sont des médicaments de bio-thérapies : L'infliximab (Remicade®), administré par perfusion (5 mg/kg) toutes les 6-8 semaines, l'etanercept (Enbrel®) en injection sous-cutanée bi-hebdomadaire de 25 mg (adulte). Ils ont tous les deux fait la démonstration dans les essais thérapeutiques de leur franche efficacité sur les symptômes de la SA. Les effets secondaires qui les accompagnent sont avant tout une diminution de la capacité de l'organisme à se défendre contre certaines infections. Dans l'état actuel des connaissances, en dehors de cas particuliers mentionnés plus haut, ils n'interviennent dans le parcours de traitement des formes évolutives de la maladie, qu'une fois au moins un traitement de fond "conventionnel", en particulier la sulfasalazine, fait preuve de son intolérance ou inefficacité.

La recherche étant très active dans les maladies de l'inflammation et leurs médiateurs, un troisième anti-TNFa, déjà disponible pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde est à l’étude dans nos maladies, (adalimumab "Humira®"). Ce produit, comme d'autres anti-TNFa en développement, constituent autant de traitements potentiels de la SA et de SpA's.

8/ Equilibrer le bénéfice et le risque des anti-TNFa

Pour plus de la moitié des malades, le bénéfice de ces traitements est une amélioration très significative au plan non seulement de la douleur et de la raideur, mais aussi de la fatigue et de la fonction, permettant souvent la diminution voire un arrêt des AINS ; il n'existe toutefois pas encore de preuves de l'amélioration de l'évolution radiologique ou de l'induction de rémissions stables grâce à ce type de traitements, même s'il est indéniable qu'il y a amélioration de la qualité de vie pour beaucoup d'entre eux. Comme pour tout traitement, pour certains malades, le bénéfice est insuffisant, voire nul, et pour d'autres, le bénéfice est de trop courte durée après l'administration du traitement par perfusion. La solution consiste, là encore, à tester la variante de traitement la mieux adaptée du fait de l'efficacité individuelle. Il faut aussi considérer, malgré les bénéfices possibles, quelquefois dès le début du traitement, les risques encourus du fait des effets secondaires réels et potentiels, ainsi que les contraintes – le mode d'administration et la surveillance étroite, indispensable - liées aux nouveaux traitements.