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ADHESION
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ANNEE 2013
L’information et la recherche peuvent protéger nos enfants, rejoignez-nous, devenez membres.
Merci d’adresser vos cotisations ou vos dons (*) à l’ordre de :
ABQTL
249, rue d’en haut - 60250 Thury sous Clermont - tel : 03 44 26 09 92
Mail : bienvivre.qtlong@orange.fr - Site internet : www.qtlong.asso.fr
(*) Les dons donnent droit à réduction d’impôts de 66% pour les particuliers, 60 % pour les entreprises.
Nom ou Raison sociale : ...................................................................................................................... Prénom : .............................................................................................................................................. Adresse : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Téléphone :.................................................... Portable : ......................................................... Email : ...............................................................................................
Profession :.......................................................................................................................................... Date de naissance : ............................................................................ Type de QT Long si connu : .................................................................................................................
Conjoint :
Enfants :
Cotisation Don
Membre Adhérent (porteur du syndrome) : 15 € Don Membre Bienfaiteur : ………….€ Don Membre Adhérent : ……..……..€ Cotisations suivantes du foyer fiscal (*) 5 € x ….
Soit un montant total de ................ €
(*) Foyer fiscal : conjoint et/ou enfants adultes à charge (Le nombre d’adhérents représentés permet d’avoir plus de reconnaissance auprès des institutions)
Le fichier de l'association est déclaré à la CNIL sous le numéro 1319115. Les informations recueillies sont utiles pour la recherche. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au bureau de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à : Stéphanie Paret. - 249, rue d'en haut - 60250 Thury sous Clermont / tel. 03 44 26 09 92 / bienvivre.qtlong@orange.fr Date de création :04/11/2009 @ 19:45Dernière modification :25/01/2013 @ 17:10 | L'Association
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