L'atrésie des voies biliaires

Echographie: L'échographie du foie est réalisée après un jeûne strict de 12 heures (l'enfant étant perfusé): elle ne montre pas de dilatation des voies biliaires. L'AVB peut être suspectée si la vésicule biliaire est atrophique malgré le jeûne prolongé, si le hile du foie est hyperéchogène (signe du "cône fibreux"), s'il existe un kyste dans le hile du foie, si les éléments du syndrome de polysplénie sont identifiés: rates multiples, veine porte préduodénale, absence de veine cave iférieure rétro-hépatique.

Cholangiographie: Dans les cas où la vésicule semble normale à l'échographie, une cholangiographie est nécessaire pour vérifier la perméabilité des voies biliaires. Cette cholangiographie peut être réalisée par voie percutanée (sous controle échographique), endoscopique rétrograde (CPRE), ou chirurgicale.

Biopsie hépatique: Les caractéristiques principales suggérant l'AVB sont les bouchons biliaires, la prolifération ductulaire, l'oedème et/ou la fibrose portale. Comme dans toutes les autres causes de cholestase néonatale, des hépatocytes géants peuvent être observés.

Autres: La biochimie du sang montre une cholestase (avec élévation du cholestérol et des g GT). La scintigraphie à l'HIDA montre une absence d'excrétion du marqueur du foie vers l'intestin, mais ceci peut être également observé dans d'autres cholestases néonatales sévères. De plus, la scintigraphie peut être faussement rassurante dans les stades précoces de l'AVB.

Exclusion des autres causes de cholestase néonatale: Les causes médicales de cholestase néonatale doivent être exclues. Les diagnostics différentiels les plus fréquents sont: le syndrome d'Alagille, les cholestases familiales fibrogènes, le déficit en a 1 antitrypsine, la mucoviscidose.

Le diagnostic d'AVB peut dans la majorité des cas être fortement suspecté avec la clinique, l'échographie, et après un rapide bilan permettant d'éliminer les principales autres causes de cholestase néonatale. La cholangiographie et/ou la biopsie hépaique ne sont indiquées que lorsque le diagnostic reste incertain, notamment en cas de vésicule non atrophique à l'échographie (61, 62).

Le traitement actuel de l'AVB est séquentiel: 1) En période néonatale, l'intervention de Kasai, avec l'objectif de restaurer un flux biliaire vers l'intestin. 2) La transplantation du foie secondairement, en cas d'échec de rétablissement de la holérèse et/ou de complications de la cirrhose biliaire.

L'opération de Kasai: hépatoporto-entérostomie:
Après une incision transversale sus-ombilicale, le diagnostic d'AVB est confirmé par inspection du foie et des voies biliaires extra-hépatiques: dans la plupart des cas (type 4: atrésie extra-hépatique complète), le diagnostic est évident avec un foie cholestatique (vert) +/- fibreux voire cirrhotique, et une vésicule réduite à l'état d'un cordon fibreux; si la vésicule est perméable, la couleur de son contenu (bile colorée ou sécrétions épithéliales incolores) est relevée, et une cholangiographie est réalisée. Les éléments du syndrome de polysplénie sont recherchés, ainsi que d'autres anomalies intra-abdominales (diverticule de meckel notamment). La pression portale est mesurée par la veine ombilicale.

Après section du ligament falciforme et du ligament triangulaire gauche, le foie est extériorisé à travers incision abdominale. L'arbre biliaire extra-hépatique est excisé, ainsi que le cône fibreux situé au dessus de la bifurcation portale. Une anse jéjunale en Y de 45 cm de longueur est préparée puis passée à travers le mésocolon jusqu'au hile du foie. L'anastomose est réalisée par ventousage de l'extrémité de l'anse en Y, ouverte sur son bord antimésentérique, sur le pourtour de la tranche de section du reliquat biliaire sectionné au niveau de la plaque hilaire. Une biopsie hépatique est réalisée.

Figure 2: Vue opératoire d’une forme complète (type 4) d’AVB

Plusieurs variantes techniques sont possibles, en fonction de l'anatomie du reliquat biliaire extra-hépatique:

• AVB type 1: cholecysto-entérostomie, or hepatico-entérostomie.
• AVB type 2: kysto-entérostomie. Cette opération ne peut être réalisée qu'après avoir vérifié par cholangiographie que le kyste hilaire communique avec les voies biliaires intrahépatiques dystrophiques.
• AVB type 3: hépatoporto-cholécystostomie. La vésicule, le cystique et le cholédoque, tous perméables (cholangiographie) sont conservés. La vésicule est libérée de son lit, en préservant son pédicule vasculaire. L'anastomose est réalisée entre le pourtour de la plaque hilaire et le fond vésiculaire mobilisé au niveau du hile du foie. Comme cette intervention ne met pas en contact direct l'intestin avec les voies biliaires, elle est supposée réduire le risque de cholangites post-opératoires (57). Ses complications spécifiques sont la fuite biliaire anastomotique avec biliopéritoine post-opératoire, la torsion et l'obstruction du cystique et du cholédoque (64-66).

En post-opératoire, différents traitements ont été proposés soit pour augmenter la cholérèse, soit pour réduire les phénomènes inflammatoires au niveau de la plaque hilaire, qui pourraient conduire à un tissu de granulation et à une fibrose obstruant les canalicules biliaires encore perméables. Bien que préconisés par certains chirurgiens (67-69), les corticostéroïdes restent controversés car leur intérêt sur l'évolution à long terme n'a pas été démontré, et ils pourraient augmenter le risque de cholangites sévères post-opératoires.

Devenir après succès de l'opération de Kasai Lorsque l'intervention de Kasai permet de rétablir un flux biliaire vers l'intestin, les selles se recolorent (jaunes ou vertes), et l'ictère régresse progressivement. Ceci peut durer plusieurs semaines, voire plusieurs mois. L'évolution de la cirrhose biliaire est stoppée ou notablement ralentie, et des survies avec le foie natif ont été rapportées jusqu'à l’âge adulte (70, 71).

Figure 5: Survie avec le foie natif de 271 enfants operés d’une intervention de Kasa pour AVB entre 1968 et 1983 à l’hôpital de Bicêtre (Paris) (70)

Cependant, plusieurs complications peuvent survenir:

• Cholangites: Le contact direct entre l'intestin et les voies biliaires intrahépatiques dystrophiques, sièges d'une stase biliaire, peut être à l'origine de cholangites ascendantes, en particulier dans les premières semaines ou mois suivant l'intervention de Kasai, dans 30 à 60% des cas (72, 73). Cette infection peut être sévère, voire fulminante. Elle est révélée par des signes de sepsis (fièvre, hypothermie, mauvaise hémodynamique), une réaggravation de l'ictère (et de la cholestase biologique), des selles décolorées, des douleurs à la palpation du foie. Le diagnostic peut être confirmé par des hémocultures et/ou une culture de biosie hépatique (73). Le traitement nécessite des antibiotiques IV, et des mesures de réanimation non spécifiques. En cas de cholangites récidivantes et/ou tardives, un reflux dans une anse en Y trop courte, une occlusion de l'anse en Y, et des cavités biliaires intrahépatiques infectées doivent être recherchés. Des cholangites récidivantes sans cause "chirurgicale" peuvent nécessiter une antibioprophylaxie continue.



• Hypertension portale: L'hypertension portale survient chez au moins deux tiers des enfants après portoentérostomie (74, 75), même après régression complète de la cholestase. Les localisations les plus fréquentes des varices sont: l'oesophage, l'estomac, l'anse en Y, le rectum. En cas d'échec de rétablissement du flux biliaire, l'hypertension portale est traitée par la transplantation du foie, mais peut nécessiter une sclérothérapie ou des ligatures de varices dans l'attente de la greffe. En cas de régression complète de l'ictère après l'intervention de Kasai, les traitements conservateurs sont indiqués: le plus souvent sclérothérapie ou ligature de varices (76, 77). La dérivation porto-sushépatique trans-hépatrique percutanée (TIPS) est rarement utilisable dans cette indication, en raison du jeune âge de ces patients, de l'hypoplasie habituelle de la veine porte chez les enfants atteints d'AVB, de l'existense fréquente de cavités biliaires intra-hépatiques, et du risque de prolifération intimale et d'obstruction secondaire de la dérivation (78). Les dérivation porto-systémiques chirurgicales gardent de rares indications, lorsque l'hypertension portale est isolée, avec des fonctions de synthèse du foie normales, et une maladie hépatique non évolutive, et que les varices ne sont pas accessibles à un traitement endoscopique (79). Exceptionnellement, l'hypersplénisme peut être traité par embolisation artérielle de la rate (80).



• Le syndrome hépato-pulmonaire et l'hypertension artérielle pulmonaire: Comme chez les patients porteurs de shunts porto-systémiques spontannés (cirrhoses ou hypertensions portales pré-hépatiques) ou acquis (dérivation porto-systémique chirurgicale), des shunts artério-veineux pulmonaires ou une hypertension artérielle pulmonaire peuvent survenir chez des patients porteurs de cirrhose biliaire secondaire à une AVB, même en cas de régression complète de l'ictère. Ces complications pulmonaires seraient dues à l'absence de détoxification par le foie de substances vaso-actives d'origine intestinale, arrivant directement dans la vascularisation pulmonaire du fait des dérivations porto-systémiques. Les shunts artérioveineux pulmonaires sont responsables d'hypoxie, cyanose, dyspnée, hippocratisme digital, alors que l'hypertension artérielle pulmonaire provoque des malaises voire une mort subite. Le diagnostic est confirmé par scintigraphie pulmonaire de perfusion, et par échographie cardiaque, respectivement. La transplantation hépatique permet la régression des shunts pulmonaires (81), et de l'hypertension artérielle pulmonaire à son stade précoce (non fixé) (82).



• Cavités biliaires intra-hépatiques: Des cavités biliaires intrahépatiques volumineuses peuvent se développer plusieurs mois ou années après l'intervention de Kasai, même en cas de régression complète de l'ictère. Ces cavités peuvent s'infecter et/ou comprimer la veine porte, et nécessiter un drainage externe. Une kysto-entérostomie (83) ou une transplantation peuvent ensuite être nécessaires.



• Néoplasies: Des hépatocarcinomes, hépatoblastomes (84) et des cholangiocarcinomes (85) ont été observés dans le foie cirrhotique de patients atteints d'AVB, dans l'enfance ou à l'âge adulte. Le dépistage d'une tumeur hépatique doit être systématique dans le suivi des enfants après intervention de Kasai.

En cas d'échec de rétablissement du flux biliaire vers l'intestin, la cirrhose biliaire continue d'évoluer et une transplantation hépatique est nécessaire. L'AVB représente plus de la moitié des indications de greffe du foie chez l'enfant. En cas d'échec immédiat de l'intervention de Kasai, la transplantation est réalisée habituellement dans la deuxième année de vie, mais peut être nécessaire parfois plus tôt (dès 6 mois de vie) en cas de cirrhose rapidement évolutive. En cas de succès initial de l'intervention de Kasai, la transplantation peut être nécessaire plus tard dans l'enfance ou à l'âge adulte, soit en raison de la récidive de l'ictère (échec secondaire de l'intervention de Kasai), soit en raison de complications de la cirrhose malgré la régression de l'ictère.

Le greffon peut provenir d'un donneur d'organes décédé: rarement un foie entier, provenant d'un donneur enfant de taille proche du receveur; plus souvent un lobe gauche (segments 2+3) ou un foie gauche (segments 2+3+4) obtenus après réduction ou partage d'un foie de donneur adulte. Le greffon peut aussi être prélevé chez l'un des parents de l'enfant.

La survie des patients 5 et 10 ans après transplantation du foie pour AVB dépasse actuellement 80% (86, 87). Dans la plupart des cas, la qualité de vie de ces enfants est proche de la normale, aussi bien pour la croissance staturo-pondérale, que pour leur développement physique, intellectuel, et leur fécondité ultérieure (88-90).

Tableau 2: Pronostic de l’AVB en France et au Royaume Uni :

Plusieurs facteurs pronostiques ont été identifiés. Certains sont liés aux caractéristiques de la maladie (et ne peuvent être modifiés) : présence d’un syndrome de polysplénie (17, 18, 92), type anatomique du reliquat biliaire extra-hépatique (17, 55-57), lesions histologiques du reliquat biliaire extra-hépatique (93, 94), importance de la fibrose hépatique au moment de l’intervention de Kasai (95-100). D’autres facteurs pronostiques sont liés à la prise en charge et sont susceptibles d’améliorations : âge à l’intervention de Kasai (17, 55, 57, 59), accessibilité à la transplantation hépatique (disponibilité en greffons hépatiques pédiatriques) (101), expérience du centre traitant dans la prise en charge de tels enfants (7, 17, 102). Ce dernier point a conduit à centraliser les patients atteints d’AVB d’Angleterre et du Pays de Galles dans trois unités médico-chirurgicales d’hépatologie pédiatrique (91).

Remerciements:

Aux pédiatres et chirurgiens des 45 centres français participant aux travaux de l’Observatoire français de l’atrésie des voies biliaires.