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Monsieur Madame Mademoiselle
Nom.
Prénom.
Adresse.
Ville.
Code Postal.
Pays.
Téléphone.
-mail.
Malade.
Médecin.
Chercheur.
Famille.
Autre.
Je désire:
Adhérer à l'Association lespoir.
Comme malade Cotisation 15€.
Comme bienfaiteur Cotisation 30€.
Don. Je désire faire un don à L'association lespoir.
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