Comment traiter une neuropathie avec gammapathie monoclonale ?
Traitement spécifique de la maladie
Neuropathies avec gammapathie monoclonale MGUS
IgM Anti-MAG
L’efficacité des traitements est difficile à juger étant donné la prédominance sensitive de la neuropathie et sa lenteur d’évolution avec pour certaines d’entre elles une stabilité spontanée. Il n’y a pas de preuve fiable pour recommander un traitement par immunothérapie pour les neuropathies à IgM-GM avec ou sans anticorps d’anti-MAG. Cinq essais thérapeutiques randomisés contre placebo ont testé les immunoglobulines intraveineuses (IgIV), l’interféron-alpha ou les échanges plasmatiques. Seuls deux, testant des IgIV, avaient des modalités et des résultats comparables, mais étaient à court terme. Les IgIV ont montré des avantages en termes d’amélioration de l’échelle de Rankin à deux semaines du temps de marche de 10 mètres à 4 semaines. Plusieurs autres traitements ont été essayés : chimiothérapie, permettant une amélioration chez certains patients avec le chlorambucil, préférentiellement pour des neuropathies de survenue récente. Les plasmaphérèses sont parfois efficaces mais le seraient moins que dans les neuropathies des gammapathies IgA ou IgG. Un traitement est à proposer aux neuropathies sévères. Les anticorps monoclonaux anti-CD20 (rituximab) ont montré dans une étude randomisée contre placebo chez 26 patients avec neuropathie IgM anti-MAG après 4 cures hebdomadaires des résultats significatifs au 8ème mois, avec amélioration chez 4/13 patients traités par rituximab d’un point du score INCAT (vs 0/13 patients sous placebo) ; et de la durée de marche sur 10 mètres. Le taux d’IgM était réduite de 34% et le titre d’anti-MAG de 50%. Les patients les plus améliorés étaient ceux avec hauts titres anti-MAG et déficits sensitifs les plus sévères au départ. Le tremblement peut diminuer en cas de régression de la neuropathie, avec les bêtabloquants voire le recours à une chirurgie stéreotaxique de stimulation.
Neuropathies du CANOMAD
Le traitement de ces neuropathies n’est pas encore codifié. Il fait appel aux Immunoglobulines intraveineuses, à une chimiothérapie, à un traitement par anticorps monoclonal anti-CD20 rituximab.
IgG ou IgA
Un traitement doit être proposé dans les formes sévères et/ou évolutives ; il fait appel aux immunosuppresseurs (chloraminophène, cyclophosphamide), aux corticoïdes, aux plasmaphérèses. Les échanges plasmatiques permettraient d’améliorer les neuropathies associées aux IgA et IgG selon une étude qui a évalué à court terme l’effet de 6 échanges plasmatiques en 3 semaines. Le cyclophosphamide mensuel associé aux corticoïdes permettrait d’améliorer les neuropathies IgG. Aucune étude randomisée n’a permis de préciser le meilleur choix thérapeutique.
Neuropathies de l’Amylose AL
Traitement spécifique
Les traitements actuels font appel à une chimiothérapie par melphalan dexamethasone par cures mensuelles ou par melphalan à haute dose suivi d’une greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques. Il doit être instauré le plus tôt possible compte tenu de la grande évolutivité et « malignité » de l’affection.
Pour juger de l’efficacité de ce traitement, ces patients doivent avoir une surveillance rapprochée, neurologique, hématooncologique et biologique. Les consultations neurologiques régulières jugent de la progression éventuelle des troubles neurologiques subjectifs (douleurs) ou objectifs (schémas de sensibilité thermoalgique, testing moteur) ; sur le plan biologique, il faut surveiller le taux du pic monoclonal, des Chaines Légères Libres sériques et de la normalisation du ratio / . En cas de non réponse biologique et d’aggravation neurologique, il faudra changer le traitement. On peut espérer avec un traitement efficace stopper la progression de cette neuropathie, et prolonger la survie.
Traitement symptomatique de la neuropathie
La place du traitement symptomatique est importante pour contrôler les douleurs, les manifestations dysautonomiques (hypotension orthostatique, troubles digestifs, ...).
Traitement des autres manifestations systémiques de la maladie amyloide
Une prise en charge des complications cardiaques et rénales (hémodialyse en cas d’insuffisance rénale sévère) sera si besoin nécessaire.
Le traitement des neuropathies du syndrome de POEMS
Il n’y a pas à ce jour d’essai clinique randomisé. Plusieurs traitements sont possibles pour le syndrome de POEMS : radiothérapie, chimiothérapie, ou autres traitements plus récents. Le choix du traitement dépendra du bilan hématolooncologique, de la sévérité du syndrome de POEMS et de l’âge du patient. La radiothérapie doit être proposée en cas de plasmocytome solitaire et de neuropathie isolée ; la chimiothérapie par melphalan à hautes doses suivie d’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques ou bien à faibles doses mensuelles dans les autres cas.
Le melphalan intensif et autogreffe de cellules souches périphériques. Il s’agit d’un traitement efficace permettant d’améliorer la neuropathie dans la majorité des cas avec un effet observé dès 3 mois après le traitement, avec récupération de la marche dans un délai de 6 mois pour ceux en fauteuil roulant, documentée également par l’amélioration de la force de préhension et des paramètres ENMG. L’amélioration est de bonne qualité permettant à plusieurs patients de recourir. Elle s’accompagne d’une réduction rapide, dans le mois suivant, du taux de VEGF jusqu’à des valeurs normales. La tolérance de ce traitement est excellente si on sélectionne les patients : patients âgés de moins de 66 ans, sans atteinte rénale, respiratoire, ni insuffisance cardiaque, ni infection. Un transfert en réanimation peut survenir (pour défaillance respiratoire) justifiant une ventilation assistée.
Autres traitements
L’association de melphalan-prednisone en cures mensuelles
L’association de melphalan-prednisone en cures mensuelles sur une période prolongée de 18 à 56 mois a été proposée avec une certaine efficacité. Cette association seule ou avec le cyclophosphamide et/ou la radiothérapie a un effet sur la neuropathie ; elle a permis la reprise de la marche chez des 3 patients initialement en fauteuil roulant. Sachant que chez les 6 patients non traités, la neuropathie ne s’est pas améliorée ; 5 patients sont décédés d’insuffisance cardiaque ou rénale avec une médiane de 15 mois.
Le thalidomide
Le thalidomide a été plus récemment proposé chez des patients, ayant une contre-indication à la chimiothérapie à hautes doses (âge > 65 ans (n=5) à savoir insuffisance rénale (n=1), absence de recueil de cellules souches (n=2)). Ils ont reçu des doses variant de 100mg/j à 200-300mg avec 20mg/m² de prednisone (4j/mois). L’effet sur la neuropathie a permis la récupération d’une marche autonome 1/3 des cas, une réduction du taux de VEGF sérique (5/9) avec normalisation pour 4 d’entre eux ; la tolérance était jugée bonne.
Neuropathies du plasmocytome solitaire
Le traitement de choix est l’irradiation de la lésion osseuse qui permet d’obtenir une rémission clinique et hématologique voire une guérison. La récupération motrice est lente et progressive avec toutefois des séquelles possibles à type de steppage. La rechute de la neuropathie doit faire évoquer une rechute plasmocytaire avec un nouveau plasmocytome ou une évolution vers un myélome multiple.
Traitement correcteur des manifestations de la maladie ?
Douleurs nerveuses « neuropathiques »
Le recours aux antalgiques des douleurs neurogènes est important.
Correction des troubles fonctionnels ; rééducation.
Dès que le patient a une gêne fonctionnelle (troubles de la marche, de l’équilibre, difficultés à réaliser des gestes fins ou difficultés de préhension), une rééducation est indispensable ; et un bilan par un ergothérapeute est souvent nécessaire. Cette rééducation peut se faire en ville (au cabinet chez un kinésithérapeute ou au domicile) ou en centre de rééducation (Hospitalisation complète ou de jour).
Quel suivi pour la maladie ?
Par ailleurs un suivi biologique est utile pour juger la réponse aux traitements cytolytiques contre la prolifération lymphoplasmocytaire tant sur le taux de la protéine monoclonale que d’autres biomarqueurs (chaines légères libres ; pour l’amylose AL) le titre des anticorps anti-MAG, anti-gangliosides.
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