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APTES

Association des Personnes concernées par le Tremblement Essentiel

CCA - 85 rue Vendome - 69006 LYON - France

BULLETIN D'ADHESION

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Année de naissance	*Facultatif
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Cotisation annuelle	15 Euros
Don pour la recherche	Euros - (voir note 1)
Souffrez-vous de tremblement essentiel?	oui non
Si vous êtes médecin cochez ici
Etes-vous volontaire pour être bénévole au sein de l'Association ?	oui non
Remarques :

Note 1 : Les cotisations et dons ouvrent droit à réduction d'impôt dont le montant, à partir du 1er janvier 2005, est de 66 % du montant des sommes versées.

Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant


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