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Date de création le : 26/05/2005

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Le Diabète Insipide Central

Le Diabète Insipide central ou neurogène (DIC) provient d’un déficit ou d’une absence de vasopressine, l’hormone antidiurétique qui agit normalement sur les reins pour réduire l’émission d’urine en augmentant la concentration urinaire.

Il en existe de nombreuses causes mais toutes sont caractérisées par le fait que les patients concernés ne peuvent produire une quantité suffisante d'ADH (Hormone Anti-Diurétique). Ceci se traduit par une polyurie majeure c'est à dire une production importante d'urine qui peut atteindre + de 15 litres par jour chez un adulte. Au plan thérapeutique dans ces situations, il faut bien sûr rechercher et, autant que possible, «traiter» la cause de ce défaut de production de l'ADH.

Le DI hypophysaire (ou DIC) est habituellement permanent. Il a un début brutal et ne peut pas être guéri, mais les signes et symptômes (c’est-à-dire la soif constante, la Polyurie-polydipsie) peuvent être largement ou complètement éliminés par différents médicaments incluant une forme modifiée de la vasopressine, appelée la desmopressine ou dDAVP ou encore Minirin®.

Ce type de DI est habituellement dû à la destruction de la partie arrière ou "postérieure" de l’hypophyse. La posthypophyse peut être détruite par de nombreuses maladies sous-jacentes, y compris les tumeurs, les infections, les traumatismes crâniens, les infiltrations et diverses maladies héréditaires. Ce dernier cas peut être reconnu par l’apparition du diabète insipide dans la première enfance et l’histoire familiale des parents, des frères et sœurs et des autres membres de la famille présentant les mêmes symptômes.

Dans près de la moitié des cas cependant, le DI hypophysaire est "idiopathique" (c’est-à-dire qu’aucune cause n’a pu être trouvée en dépit d’une recherche minutieuse incluant une image par résonance magnétique nucléaire ou IRM du cerveau) et la (les) cause(s) sous-jacente(s) reste(nt) inconnue(s). Toutefois, il est important de contrôler régulièrement afin de confirmer le diagnostic car il peut évoluer dans les 5 ans (dans 20 % des cas).

Hypophyse et IRM...

Lien complémentaire : http://www.nephrohus.org/uz/article.php3?id_article=51

Outre les DI idiopathiques, les causes du diabète insipide central sont (liste non exhaustive) :

· Une tumeur de l'hypothalamus (zone du cerveau située au-dessus de l'hypophyse et ayant pour rôle de réguler un grand nombre de fonctions automatiques de l'organisme : faim, soit, désir sexuel, etc…), Ablation de l'hypophyse (glande située à la base du cerveau et considérée comme le « chef d'orchestre » des autres glandes de l'organisme), Kyste de l'hypophyse, Tuberculose, Traumatisme crânien, Méningite, Séquelles d'hémorragie méningée, Syndrome de Sheehan (insuffisance de sécrétion hormonale due à une insuffisance de circulation du sang au moment de l'accouchement), Encéphalite (inflammation du cerveau), Sarcoïdose (pathologie touchant essentiellement les poumons et dont on ne connaît pas l'origine avec exactitude), Problèmes de circulation sanguine au niveau de l'hypophyse, Métastases d'un cancer crânien, germinome, Craniopharyngiome (tumeur de la région de l'hypophyse touchant surtout l'enfant et représentant 15 % des tumeurs cérébrales),...

Détaillons à présent les cas de Diabète Insipide par pathologie de la tige pituitaire... ( source : Pr P. Chanson, été 2004. Cf page « Articles Médicaux & scientifiques » du site ).

La tige pituitaire (ci-dessus) fait la liaison entre l’hypothalamus et l’hypophyse. En cas de pathologie de la tige pituitaire, un diabète insipide survient. Le syndrome polyuro-polydipsique est le mode de révélation le plus fréquent.

Stratégie diagnostique

1) Confirmer le caractère abondant de la diurèse (quantité bue et urinée/24h). Il convient de faire la différence entre une polyurie (+ de 100 ml d’urine/heure ou 2,4 litres/24h) et une pollakiurie, noter le nombre de mictions.
2) Différencier s’il s’agit d’une polyurie insipide ou d’une autre cause, généralement évidente, de syndrome polyuro-polydipsique.
3) Problème diagnostique : différencier une polyurie insipide primaire d’une polydipsie primaire. Les polydipsies primitives ont en général une histoire et un début plus flous que le DIC. Les patients avec un DIC ont un besoin constant d’eau alors que l’apport hydrique et le débit urinaire varient considérablement chez les buveurs d’eau conpulsifs. La nycturie ( pipi la nuit ) est fréquente au cours du DIC et au contraire rare chez les polydipsiques primitifs. (Les patients avec un diabète insipide central préfèrent de plus l’eau froide).
4) Une polyurie « insipide » est due, soit à un trouble primitif de la soif (polydipsie primaire ou potomanie), soit à un défaut de synthèse, de sécrétion ou de résistance de l’Hormone Antidiurétique (ADH) ou de l’AVP (Arginine Vasopressine) : Diabète insipide. Dans tous les cas, il y a polyurie + polydipsie.

En l’absence d’un contexte neurochirurgical ou tumoral connu de la région hypothalamo-hypophysaire, la distinction entre polydipsie primaire et DI peut être difficile, justifiant des épreuves de stimulation. Une osmolarité plasmatique supérieure à 295 mosmol/kg est plus suggestive d’un DIC qu’une osmolarité en-dessous de 270 mosmol/kg qui elle, suggère une polydipsie primitive.

L’IRM permet de s’assurer qu’il n’y a pas de lésion tumorale ou infiltrante avant d’effectuer d’autres examens complexes et des épreuves contraignantes. En cas de tumeur hypothalamo-hypophysaire, le diagnostic de DIC par carence en ADH ne fait aucun doute et les tests (en particulier la restriction hydrique) sont inutiles.

Si rien n’est visible à l’IRM, une restriction hydrique est indispensable. Elle doit être prudente, sous surveillance horaire stricte du pouls, de la tension et du poids. Elle permet d’évaluer la capacité de concentration des urines, marquée par l’augmentation de l’osmolarité urinaire et la diminution de la diurèse. Elle est conservée en cas de polydipsie primaire, altérée s’il s’agit d’un DI mais la distinction entre les deux est parfois beaucoup plus difficile.

Certains DI partiels ont une sécrétion d’ADH faible mais non nulle. Dans ce cas, l’épreuve de restriction hydrique ne permet pas de faire de façon formelle, la différence avec une polydipsie primaire. Le dosage simultané de l’ADH et de l’osmolalité plasmatique en fin de restriction hydrique ou lors d’une perfusion salée hypertonique de NaCI permet le diagnostic.

Le diagnostic étiologique des grosses tiges pituitaires.

Il peut être difficile. Les lésions tumorales doivent être envisagées d’emblée (en particulier chez les enfants et adolescents) car elles conditionnent le pronostic et le traitement. Chez l’adulte, les causes inflammatoires ou « granulomateuses » sont plus fréquentes.

A/ Les causes tumorales

1) Les tumeurs germinales (ou germinomes) du système nerveux central sont suprasellaires dans 40 % des cas et se voient surtout chez les enfants et adolescents, où elles sont la 1ère cause de DI. Parfois, le diagnostic de germinome peut être fait plusieurs années après l’apparition du DI et la découverte d’une augmentation de la taille de la tige pituitaire. L’aspect en IRM est souvent limité à une augmentation de l’épaisseur de l’hypersignal de la post-hypophyse mais la lésion peut être plus volumineuse. Un autre déficit hypophysaire est visible dans 60 % des cas.

Généralement, le traitement repose sur l’association radiothérapie – chimiothérapie.

Parfois, l’évolution de l’épaisseur de la tige peut fluctuer, amenant à diagnostiquer par erreur un DI « idiopathique ». D’où l’importance d’une surveillance régulière par IRM.

2) Autres lésions tumorales pouvant conduire à un diabète insipide : les métastases de la tige pituitaire. Elles se révèlent généralement par un syndrome polyurodipsique et touchent la tige et la post-hypophyse. L’ante-hypophyse est plus rarement atteinte. Les choristomes (bénines et très rares), les lymphomes primitifs du système nerveux central, les craniopharyngiomes et les adénomes hypophysaires peuvent également provoquer un diabète insipide.

B/ Les lésions inflammatoires ou granulomateuses

1) La sarcoïdose L’atteinte du système nerveux central est rare au cours d’une sarcoïdose (5 % des cas) mais s’il l’est, l’hypothalamus et l’hypophyse sont souvent touchés. Il semble que ce soit la raison la plus fréquente, chez l’adulte, d’un diabète insipide associé à un épaississement de la tige pituitaire. Dans plus de 95% des cas de « neurosarcoïdose », d’autres organes (poumons, adénopathies) sont également touchés. Une hyperprolactinémie et une masse (ou nodule) suprasellaire sont trouvées dans 50% des cas. Dans le cas inverse, lorsque la masse hypophysaire ou pituitaire est isolée, il faut chercher une atteinte méningée associée (granulomatose). Une biopsie peut être nécessaire si la lésion est limitée à la tige pituitaire.

2) L’histiocytose langherhansienne (histiocytose X ou maladie de Hand Schuller-Christian). (cf articles en page « Articles médicaux & scientifiques » du site).

Il s’agit d’affections chroniques avec atteinte multiviscérale et pluri-tisulaire. L’histiocytose est parfois révélée par une localisation neuro-hypophysaire responsable d’un DI dans 50 % des cas. A l’IRM, on remarque un épaississement de la tige pituitaire (> 3 mm). Il s’agit de 60 % des cas de grosses tiges. L’atteinte « pulmonaire » se voit dans 60% des cas (= nodules). Une atteinte osseuse est également possible.

NB : Un centre de réf. dédié et coordonné par le Pr A. TAZI à l'Hôpital St Louis à Paris a été labellisé en 2006.

3) La maladie d’Erdheim – Chester (très rare)

4) Les granulomes plasmocytaires, les neuro-hypophysites (ou neuro-infundibulites) ainsi que d’autres lésions granulomateuses ou inflammatoires (Wegener, tuberculome) sont également des causes de diabète insipide.

Lorsqu’un épaississement de la tige pituitaire apparaît à l’IRM, il convient de vérifier son caractère isolé ou s’il existe d’autres lésions associées (tuberculose, histiocytose, sarcoïdose neuro-cérébrale).
En cas de grosse tige pituitaire isolée, une simple surveillance peut être proposée en renouvelant l’IRM à 3/6 mois dans l’hypothèse soit d’un germinome qui en grossissant, fera réaliser une biopsie, soit d’une diminution spontanée de la lésion, très évocatrice d’une neuro-hypophysite. (En l’absence de diagnostic certain, une corticothérapie ne permet pas de surveiller une réelle évolution « spontanée »). Une surveillance annuelle mais prolongée de l’IRM sera préconisée dans l’hypothèse d’une histiocytose à évolution « prolongée » ou d’un germinome, en particulier chez l’enfant et l’adolescent.

Un diabète insipide peut également survenir suite à une chirurgie cérébrale.

Dans environ 50 % des cas de DIC, aucune cause n'est retrouvée... (= DI idiopathique). Le DIC idiopathique est lié à une destruction des cellules sécrétrices de l’ADH dans les noyaux hypothalamiques. Un processus auto-immune est en cause dans de nombreux (sinon tous les) cas.

Les causes de DIC restantes sont liées à des tumeurs (métastases de cancer du sein, craniopharyngiome, pinéalome), à des traumatismes, à des kystes, à une histiocytose des cellules de Langerhans, à des granulomes (sarcoïdose, tuberculose), et à diverses affections neurologiques (anévrysmes, méningite, encéphalite, syndrome de Guillain-Barré).

Le Diabète Insipide Central chez l’enfant

( source : article Juliane Léger (cf page « Articles médicaux & scientifiques » du site ).

Il s’agit d’une pathologie rare. Les symptômes arrivent brutalement (1,5 l à + de 10 l/jour), associant souvent une perte de poids voire un ralentissement de la croissance. L’IRM cérébral est essentiel puisqu’il existe une perte de l’hypersignal de la post hypophyse liée à l’insuffisance de sécrétion de l’AVP. L’identification du gêne de la vasopressine-neurophysine II (AVP-NPII) permet de distinguer les cas très rares de DIC familial (=génétique et porté sur le chromosome 20). Les manifestations apparaissent avant l’âge de 10 ans.

Le diagnostic du DIC se distingue aisément du DIN acquis ou congénital (=lié à une anomalie du gêne du récepteur de la vasopressine ou plus rarement de l’aquaporine 2 pour lequel il n’y a pas de réceptivité du tubule rénal au minirin). L’hypersignal de la post-hypophyse est présent chez les patients ayant une polyurie-polydipsie d’entrainement (=psychogène) et en cas de DIN.

Un DIC sur deux est idiopathique, avec ou sans épaississement de la tige pituitaire (> à 2 mm), le contenu intrasellaire pouvant être normal ou modifié et varier dans le temps. En revanche, l’hypersignal de la post-hypophyse est toujours absent.

Les causes restantes sont dans 23 % une tumeur (craniopharyngiome, germinome ou post-chirurgical), dans 15 % des cas une histiocytose, dans 6 % une cause familiale et dans 3 % des cas une fracture du crâne ou un traumatisme crânien.

Le craniopharyngiome (cf site en page « Liens et contacts utiles ») est une des tumeurs cérébrales les plus fréquentes chez l’enfant. Le diabète insipide est présent au moment du diagnostic dans 15 à 20 % des cas. Après l’ablation neurochirurgicale, le DI persiste et il existe alors un panhypopituitarisme.

Le dysgerminome : c’est une des tumeurs le plus souvent associées au DI. Des troubles visuels et un ralentissement de la vitesse de la croissance peuvent également être remarqués. Parfois, la lésion n’est visible que plusieurs mois après l’apparition du DI, ce qui rend difficile le diagnostic. IRM cérébral, marqueurs tumoraux et examen ophtalmique doivent être répétés tous les 3-6 mois pendant les 3 premières années suivant l’apparition du diabète insipide. Un épaississement de la tige pituitaire, surtout s’il y a une augmentation du contenu intrasellaire et/ou insuffisance ante hypophysaire progressive, doit faire suspecter un dysgerminome. Une biopsie neurochirurgicale est alors à prévoir.

L’histiocytose X

L’infiltration de la post hypophyse est fréquente dans environ 20 % des cas d’histiocytose. Le DI peut être la première manifestation de la malade dont le diagnostic peut parfois n’être porté que plusieurs années après la révélation du DI. Une radio du squelette entier est recommandée au départ d'un DI isolé, puis à la demande en fonction de symptômes nouveaux (ex : douleur osseuse localisée mais transitoire). Dans 1 cas sur 2, on note une insuffisance ante hypophysaire. La tige pituitaire peut être normale ou épaissie. Les manifestations osseuses peuvent passer inaperçues ou survenir plus de 20 ans après la révélation du diabète insipide !

DI et anomalie congénitale

Certaines anomalies congénitales cérébrales peuvent être associées à un DI d'origine centrale. Le DI peut se révéler en période néonatale (perte de poids, deshydratation, pics fébriles non expliqués). L'IRM cérébrale permet de déceler la malformation et l'hypersignal de la post-hypophyse est présent quand l'affection est liée à une hypernatrémie neurogène.

Le syndrome de Wolfram

L' identification génétique de la maladie est à présent possible. Elle se transmet de manière autosomique récessive. Le diabète insipide est souvent partiel, associé à un diabète insulino-dépendant et des complications neurodégénératives au niveau de la vue et l'ouïe.

NB : 20 % des DI idiopathiques semblent ne plus l'être dans les 4/5 années suivant le diagnostic initial. En cas d'épaississement de la tige pituitaire, l'hystiocytose X (20 % des cas) et le dysgerminome (15 % des cas) sont les affections le plus souvent retrouvées ultérieurement (en moyenne 2,5 ans après l'apparition du Diabète insipide pour le germinome et 4 ans pour l'histiocytose). A noter également qu' une régression de l'épaississement (voire un retour à la normale) de la tige pituitaire peut également survenir ...

Tableau récapitulatif DIC...

Traitement du DIC

L'objectif est d'assurer un équilibre hydrique normal. Le traitement du diabète insipide central se fait par substitution hormonale ou par des médicaments, à savoir par administration d'hormone antidiurétique : la dDAVP ou desmopressine (Minirin). Il s'agit d'un analogue synthétique de l’hormone vasopressine naturelle qui agit sur le récepteur rénal (V2) de l’hormone antidiurétique et n’a pratiquement pas d’action sur le récepteur V1 au niveau vasculaire.

Il est administrable sous 4 formes :

a) injectable (par ampoules de 1ml dosées à 4 mg/ml (2 mg toutes les 12h suffisent habituellement à équilibrer un DI post neurochirurgical chez un adulte, en attendant le relais par voie nasale ou 1 mg/jour en 2 prises chez l’enfant).

b) Solution pour administration par cathéter gradué en rhinile (cf photo). Les flacons de 2,2 ml sont dosés à 0,1 mg/ml. La posologie habituelle est de 0,1 à 0,2 ml (soit 10 à 20 mg/jour) chez l’adulte, en 1 ou 2 prises. Le produit doit impérativement être conservé au réfrigérateur et après administration, il est conseillé d’attendre une dizaine de minutes avant de boire. NB : La manipulation (remplissage du tube de rhinyle avec le produit, instillation nasale par inspiration ou insufflation dans le cas d’un petit enfant) nécessite un apprentissage un peu complexe au début mais ce mode est privilégié pour la prise de dosages faibles et lorsque les comprimés ne peuvent être administrés.

c) Solution pour pulvérisation nasale en « spray » Chaque pulvérisation délivre 10 microgrammes de minirin (soit 0,1 ml). L’espacement entre 2 prises est d’environ 12h. Sous cette forme, le produit doit également être conservé au réfrigérateur.

d) Comprimés par voie orale La dose efficace est de 0,1 à 0,2 mg en 2 ou 3 prises/jour. L’efficacité n’est pas aussi « immédiate » que les formes précédentes mais ce mode d’administration (sécable) est très pratique, bien toléré et sans effets secondaires indésirables. Produit à conserver à moins de 25 °.

Nouveau ! : une version de DDAVP fondant sous la langue sans eau (= "orodispersible") est commercialisée depuis juillet 2006 sous différents dosages (60, 120 et bientôt 240 microgrammes), par boîtes de 30 ou de 100 (conditionnements individuels), sous le nom de " Minirinmelt ". (complément en page "articles" du site).

Chez un enfant, les doses sont de 100 à 800 mg/jour en 3 prises (comprimés à 100 ou 200 mg). Attention toutefois aux patients ayant une atteinte de l’hypothalamus avec trouble de la soif car une rétention d’eau avec prise de poids, hyponatrémie voire convulsions peuvent survenir. Il faut donc être plus vigilants. Ces patients nécessitent des apports hydriques contrôlés avec une surveillance régulière du poids et de la natrémie.

Le traitement est démarré avec une instillation nasale (ou 1 comprimé à 0,1 mg matin et soir) et les doses sont ensuite adaptées de façon à contrôler de manière optimale le syndrome polyurique. Essayer de trouver la dose la plus faible permettant au patient de ne pas se lever la nuit pour boire et uriner. Il convient de boire à sa soif mais surtout de ne pas se forcer à boire sans réelle soif. Parfois, il peut d’ailleurs être conseillé (le week-end) de « sauter » une prise ou d’en réduire la posologie, ce qui déclenche aussitôt la reprise d’une diurèse abondante mais prévient une éventuelle intoxication par l’eau.
Signes distinctifs d’une intoxication par l’eau : Maux de tête, nausées, vomissements. Il faut alors sauter une prise de minirin. La mesure de la natrémie permet de confirmer, en cas d’hyponatrémie, un cas d’intoxication par l’eau ou une deshydratation en cas d’hypernatrémie.
En contexte aigu, au cours duquel les pertes en eau sont très importantes, la vasopressine aqueuse qui a une faible durée d’action permet le monitorage soigneux et d’éviter les complications d’ intoxication à l’eau. Cet agent doit cependant être utilisé avec prudence chez les patients avec une insuffisance coronaire ou une maladie vasculaire périphérique car des spasmes vasculaires et une vasoconstriction prolongées peuvent être observés.

Dans la phase chronique, l’acétate de desmopressine (DDAVP, minirin®) est l’agent de choix. Il a une durée d’ action prolongée , n’a pas d’effet vasoconstricteur significatif et peut être administré par voie intra-nasale toutes les 12 à 24 heures avec une bonne tolérance.

Au cours de la grossesse, la sécurité de ce médicament est établie et il reste efficace car il n’est pas dégradé par les vasopressinases circulantes.

Dans certaines formes de diabète insipide partiel, les médicaments qui potentialisent la libération d’ADH peuvent être utilisés mais il faut le plus souvent les combiner à un traitement hormonal, à une diminution des apports osmotiques ou à un traitement diurétique. Les principaux médicaments utilisés sont la chlorpropamide 250 à 500 mg/jour, le clofibrate 500 mg 3 à 3 fois par jour ou la carbamazépine 400 à 600 mg par jour.

NB : Vous êtes DIC et sous traitement de minirin, nous vous remercions de bien vouloir répondre de façon sérieuse et précise à ce

questionnaire DIC

( validé par 2 endocrinologues de notre CM&S ) et de l'adresser à l'AFDI ou à nd.afdi@wanadoo.fr svp, afin de nous permettre de recenser les problèmes éventuels rencontrés, de mieux connaître le quotidien des patients DIC,... et pouvoir l'améliorer le cas échéant.

==) Compléments d'information DI à la page "Articles Médicaux & scientifiques" du présent site.

Laboratoire de diagnostic en France :

CHU Hôpital Européen G. Pompidou à Paris, département de physiologie et radio-isotopes (= diagnostic du diabète insipide central ou néphrogénique par épreuves d'explorations fonctionnelles rénales. Dr Anne BLANCHARD, De La Faille ou Pr P. HOUILLIER).

Centres de réf. pour les patients DIC :

Il existe un réseau professionnel en Allemagne (cf page "liens et contacts utiles").

En France, 2 nouveaux centres de référence viennent d'être labellisés :

le centre des "pathologies de la réceptivité hormonale" au CHU d'Angers (Coordonnateur : Pr Chauveau) et
le Centre de Réf. des "déficits hypophysaires" à Marseille (Coordonnateur : Pr Brue). C'est une excellente nouvelle pour nous !
Il existe également un Centre de Réf. des "pathologies rares de la croissance " coordonné par le Pr Juliane Léger à Paris.

Les associations AFDI, Grandir, AGAT, Histiocytose,... sont également concernées.

Nous pouvons également vous communiquer les coordonnées des membres de notre Conseil Médical et de différents spécialistes traitant d'autres patients DIC dans votre région.

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NB : Un FORUM DI a été ouvert mi-septembre 06 afin de vous permettre de dialoguer librement entre membres (patients et/ou familles de patients DIC). N'hésitez-pas à y communiquer.

http://www.orpha.net