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Maladie de Behçet

Auteur : Professeur Isabelle Koné-Paut
Editeur scientifique : Professeur Loïc Guillevin

Date de création : mars 2000

Nom de la maladie et synonymes
Maladie de Behçet, syndrome de Behçet, syndrome d’Adamantiades Behçet

Maladies exclues
Maladie de Crohn, Maladie périodique (Fièvre méditerranéenne familiale), Syndrome hyper IgD, Syndrome de Marshall

Définition / Critères de diagnostiques
La maladie de Behçet est une Vascularite multisystémique d’origine inconnue. Elle se manifeste essentiellement par des signes muqueux (aphtes buccaux, aphtes génitaux) et cutanés (folliculite nécrotique, érythème noueux) ainsi que par des manifestations systémiques notamment oculaires (uvéite, Vascularite rétinienne), neurologiques (encéphalomyélite, méningite, hypertension intracrânienne) et vasculaires (thromboses, anévrysmes). Sa définition repose sur des critères cliniques, en l’absence de signe spécifique permettant de la reconnaître.

Critères de diagnostiques de la maladie de Behçet [Lancet 1990]

- Critère majeur :     Aphtose buccale survenue au moins à 3 reprises et observée par un clinicien
- Autres critères :    1. Aphtose génitale
                             2. Uvéite ou Vascularite rétinienne
                             3. Erythème noueux, rash pustuleux ou folliculite nécrotique
                             4. Hypersensibilité aux points de piqûre (objectivé par un pathergy test avec solution saline, lu à 48 heures)

Le diagnostic est porté si le critère majeur est associé à au moins 2 autres critères.

Commentaires sur le diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel est délicat et se discute en fonction de la présentation initiale de la maladie de Behçet (MB). Ainsi les syndromes périodiques sont évoqués devant des accès fébriles récurrents associés à des douleurs abdominales. Un tableau d’uvéoméningite avec œdème papillaire peut faire discuter une neurosarcoïdose ou un lupus érythémateux disséminé. L’association d’aphtes buccaux avec signes articulaires, érythème noueux et colite inflammatoire peut orienter vers une maladie de Crohn.

Prévalence
La MB est observée dans tous les pays mais elle est particulièrement fréquente dans certaines régions du globe : Japon, Moyen–Orient, pourtour de la Méditerranée. Sa prévalence est de 1.35/10 000 au Japon, 1.67/10 000 en Iran et de 2/10 000 en Arabie Saoudite. Elle varie entre 8 et 37/10 000 en Turquie en fonction des régions. En Europe la prévalence la plus élevée se situe en Italie : 2.5/100 000. L’âge habituel de début de la maladie se situe autour de 30 ans mais il existe aussi des cas pédiatriques (complétés avant l’âge de 16 ans). Une nette prédominance masculine est observée dans les pays du Moyen-Orient et en Afrique du Nord.

Description clinique

Les aphtes
Ils sont quasiment constants au cours de l’évolution de la MB dont ils constituent le premier signe dans la majorité des cas. Au niveau de la bouche, ils peuvent être uniques ou multiples et sont parfois regroupés en bouquet prenant alors un aspect de miliaire « punctiforme » ou « herpétiforme ».

Les articulations
Les arthralgies sont fréquentes (60%) lors des poussées : genoux, chevilles, poignets. Parfois il se produit de véritables arthrites. Certains malades ont des atteintes du rachis et des articulations sacro-iliaques.

L’œil
C’est une des cibles principales de la maladie qui peut conduire à la cécité. La fréquence de l’atteinte oculaire varie de 50 à 80% en fonction des séries et de l’âge des patients. L’inflammation se traduit par une vision floue avec baisse de l’acuité visuelle. Elle peut toucher les chambres antérieures et postérieures de l’œil (uvéite) ainsi que la rétine (vascularite rétinienne). Les autres manifestations : œdème papillaire, papillite, névrite optique rétrobulbaire découlent directement de la vascularite cérébrale.

Le système nerveux
L’atteinte neurologique (Neuro-BD) se traduit par une encéphalomyélite incluant des signes déficitaires divers en fonction de la localisation des lésions : syndrome cérébelleux, syndrome vestibulaire, crises comitiales, hémiparésie ou paraparésie. Le Neuro-BD comporte aussi une hypertension intracrânienne « bénigne » et une méningite aseptique. La fréquence de l’atteinte neurologique varie entre 5 et 30% des cas en fonction du pays de résidence et du mode de recrutement des patients. Son pronostic est particulièrement grave au plan fonctionnel avec risque de voir s’installer des handicaps définitifs comprenant une encéphalopathie, un syndrome pseudo-bulbaire ou une démence avec perte d’autonomie.

Le tube digestif
Les douleurs abdominales à type de colique sont fréquentes en particulier chez l’enfant (50% des cas). Elles évoluent ou non dans un contexte de fièvre. Elles peuvent s’accompagner d’une diarrhée glaireuse ou glairo sanglante. Les lésions aphtoïdes et/ou ulcéreuses peuvent toucher tout le tube digestif mais atteignent préférentiellement le coecum et le colon ascendant. De graves complications peuvent survenir : hémorragies, perforations.

Les gros vaisseaux
L’atteinte des veines (10-40%) se traduit essentiellement par des thromboses touchant le plus souvent les territoires fémoro-illiaques, caves supérieurs, caves inférieurs et cérébraux. De rares cas de syndrome de Budd-Chiari sont décrits dans la littérature secondairement à la thrombose des veines sus-hépatiques. Heureusement très rares (<5% des cas), les atteintes artérielles touchent de très gros vaisseaux comme l’aorte ou les vaisseaux pulmonaires avec formation d’anévrisme avec risque de rupture.

Divers
D’autres organes sont beaucoup plus rarement touchés ; ce sont les muscles (myosite avec douleurs ressemblant à des courbatures), l’appareil urinaire : uréthrite, orchite, le parenchyme rénal (insuffisance rénale) et le cœur (péricardite, myocardite). La survenue d’une amylose secondaire a été signalée chez des patients originaires du Moyen Orient.

Evolution
La maladie évolue par poussées imprévisibles, la sévérité des atteintes étant très variable d’une poussée à l’autre et d’un malade à l’autre. Elle a tendance à « s’éteindre » progressivement avec l’âge. La mortalité est relativement faible (environ 5% et essentiellement liée aux accidents vasculaires). Les handicaps sont liés à l’inflammation oculaire et à l’atteinte neurologique.
Les grossesses sont possibles mais doivent se faire sous surveillance stricte en relation avec le médecin traitant et l’obstétricien de manière à adapter les traitements indispensables pendant la grossesse.

Traitements

La colchicine : Elle est prescrite par la quasi totalité des médecins dès le diagnostic de MB. Sa posologie varie entre 0,5 et 2mg par jour en fonction du poids et de l’âge du patient. Elle prévient les poussées de fièvre, les atteintes oculaires et une complication rénale rare mais grave : l’amylose. Elle est aussi efficace pour traiter l’érythème noueux.

Les anti-inflammatoires : Ils sont nombreux sur le marché (Naproxène®, Diclofénac®, Ibuprofène®.) et sont utilisés pour traiter les manifestations articulaires.

La thalidomide (Hors AMM, ATU Nominative) : C’est un médicament qui a été retiré du commerce il y a plusieurs années car il était toxique pour le fœtus. Il peut être utilisé avec succès et seulement dans certaines conditions pour traiter les aphtoses rebelles de la MB. Les doses recommandées sont faibles, environ 50mg/j 3 jours sur 7. Ses effets secondaires principaux sont neurologiques (neuropathie périphérique) et tératogènes (contraception efficace sous traitement).

Les corticoïdes (prednisone, prednisolone) sont utilisés dès qu’il se produit une complication grave (notamment oculaire ou neurologique), en première intention car ils sont très rapidement efficaces par voie orale (à la dose moyenne de 60 mg/m2) ou intraveineuse (bolus de méthylprednisolone 1g/m2).

Autres traitements immunosuppresseurs : Ils comprennent divers médicaments pour lesquels ils n’existe encore aucune AMM pour la MB.
L’azathioprine : est prescrite à la dose moyenne de 2,5 mg/kg /jour et sert essentiellement d’épargne du traitement par corticoïdes. Elle constitue un traitement de deuxième intention intéressant pour traiter l’atteinte neurologique et parfois l’atteinte oculaire. Sa tolérance est bonne. La toxicité est essentiellement hématologique avec baisse des lymphocytes totaux.
La ciclosporine : elle est prescrite à des doses moyennes de 5mg/kg/j, toujours en deuxième intention. Elle a été utilisée avec une certaine efficacité pour traiter les atteintes oculaires et digestives rebelles. Sa tolérance est relativement bonne. Les effets secondaires : hyperpilosité, tremblement, hypertrophie gingivale, céphalées, imposent rarement l’arrêt du traitement. Sa toxicité est essentiellement rénale. Une surveillance régulière de la tension artérielle et de la fonction rénale est indispensable pendant toute la durée du traitement. Une vigilance particulière doit être portée vis-à-vis des associations médicamenteuses.
Cyclophosphamide, chloraminophène, Interféron, Plasmaphérèses : Ils ne sont utilisés qu’en cas d’atteinte d’organe très sévère et rebelle aux autres thérapeutiques.

Anticoagulants : Ils sont nécessaires pour traiter les thromboses aiguës et pour prévenir leur récidive (Héparine, anti-vitamine K).

Les indications des traitements demandent une bonne expérience de la maladie. Leur arrêt intempestif peut être source de complications graves.

Biologie
Elle n’a que peu d’intérêt pour faire le diagnostic de la MB. Un syndrome inflammatoire très variable d’un malade à l’autre peut être observé : hyperleucocytose avec polynucléose, accélération de la vitesse de sédimentation, élévation des immunoglobulines totales avec fréquemment une élévation marquée des IgA.

Génétique
La composante génétique de la MB reste à élucider et plus particulièrement l’identification du ou des gènes impliqués dans sa survenue. S’il existe des cas familiaux, aucun modèle d’hérédité ne peut encore être définitivement admis. Des associations avec le système HLA ont été décrites :
L’antigène HLA B51 s’associe à la MB dans environ 60% des cas méditerranéens et japonais. L’allèle 6 du gène MICA semble également fortement lié à la MB.
Il n’ya donc aucun diagnostic génétique ni aucun conseil génétique à proposer aux patients atteints de MB.

Bibliographie

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12. SEDAROGLU P, YAZICI H, OZDEMIR C, et al. Neurologic involvement in Behçet syndrome : A prospective study. Arch Neurol 1989 ; 46 : 265-9.

Docteur Isabelle Kone-Paut
Laboratoire de génétique moléculaire et chromosomique
CHRU Hôpital Arnaud de Villeneuve
371 Avenue Doyen Gaston Giraud
34295 MONTPELLIER CEDEX 5
FRANCE

Behçet :
l'interféron alpha, un espoir dans les formes oculaires graves

L' équipe du Professeur Wechsler a traité huit patients atteints d'une maladie de Behçet et ayant des complications oculaires graves résistant aux traitements corticoïdes et immunosuppresseurs, par de l'interféron alpha à la dose de 3 millions d'unités trois fois par semaine. Il y avait quatre hommes et quatre femmes, d'âge moyen 25 ans (extrêmes 14-53). Les immunosuppresseurs précédemment testés était l'azathioprine cinq fois, le cyclophosphamide cinq fois, le méthotrexate trois fois, le chlorambucil deux fois, la ciclosporine deux fois. L'interféron alpha était commencé à l'occasion d'une nouvelle poussée en association à une majoration des doses de corticoïdes. L'interféron alpha a été efficace dans tous les cas avec un recul moyen de vingt-deux mois ; les doses de corticoïdes ont pu être réduites en moyenne à 8 mg/j, l'acuité visuelle s'est améliorée sur les douze yeux touchés passant de 2,1/10es en moyenne à 4,5/10es en moyenne. Pendant la période de suivi, sous traitement, une seule poussée modérée a été observée chez un patient après une chirurgie de cataracte.

Après dix-huit à vingt-quatre mois, l'interféron a était progressivement diminué et complètement arrêté chez un patient sans rechute après cinq mois de suivi. Du fait des effets à long terme des immunosuppresseurs, l'interféron alpha pourrait constituer une alternative thérapeutique intéressante de première ligne particulièrement en cas d'atteinte oculaire sévère.

Pr Eric HACHULLA
Service de médecine interne, CHRU de Lille
Extrait du Quotidien du Médecin N°6821 du 13/12/2000
www.quotimed.com

Erythème noueux

L'érythème noueux se caractérise par des nodules cutanés et sous-cutanés inflammatoires, localisés avec prédilection aux membres inférieurs, n'évoluant pas vers l'ulcération et ne laissant aucune séquelle. Les résultats suivants sont obtenus à partir de 102 cas d'érythème noueux réévalués douze mois après le diagnostic. L'érythème noueux était idiopathique dans 34,3 % des cas, d'origine infectieuse dans 33,3 % des cas (streptocoques 6,9 % des cas, tuberculose 4,9 % des cas, brucellose 1 % des cas, E. coli 1 % des cas, lié à une infection respiratoire non streptococcique dans 12,7 % des cas, à une infection respiratoire non streptococcique ou d'origine médicamenteuse dans 6,9 % des cas, d'origine médicamenteuse pure dans 2,9 % des cas, lié à une sarcoïdose dans 21,6 % des cas). Parmi les causes rares, il y avait deux syndromes de Sweet, deux maladies de Behçet, une rectocolite hémorragique, deux maladies de Crohn et une origine néoplasique.
Sur le plan clinique, une origine secondaire doit être suspectée s'il existe des signes de synovite, une IDR positive, une accélération du transit. Les auteurs conseillent, dans le bilan étiologique des érythèmes noueux sans signe d'appel clinique, de doser deux fois les ASLO à 2-4 semaines d'intervalle, de faire une IDR à la tuberculine et une radiographie de thorax.

Pr Eric HACHULLA
Service de médecine interne, CHRU de Lille
Extrait du Quotidien du Médecin N°6783 du 19/10/2000
www.quotimed.com