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INTRODUCTION

La pelade, une maladie de pathogénie inconnue, est caractérisée par la chute des cheveux en plaques en association avec un infiltrat de lymphocytes T entourant les follicules. Bien qu'habituellement limitée, la pelade peut se poursuivre jusqu'à la perte complète des cheveux (pelade totale) ou de tout le système pileux (pelade universelle). Différents auteurs suggèrent l'hypothèse que des facteurs immunologiques et génétiques jouent un rôle important dans la pathogénie de cette maladie. Les manques de connaissance du mécanisme fondamental sous-jacent à l'inhibition de la croissance du cheveu dans la pelade se reflète dans l'absence d'une thérapeutique systématiquement efficace.

CHAPITRE I

ASPECTS CLINIQUES

I-1 Epidemiologie

La pelade est une maladie courante du follicule pileux affectant environ 2 % des nouveaux patients consultant dans un service de Dermatologie. Une surveillance épidémiologique pendant 25 ans à Rochester, dans le Minnesota, a montré une incidence de 17,2 pour 100 000 par an, ou, formulée différemment, à l'âge de 50 ans, environ 1 % d'entre nous aura présenté une plaque de pelade à un moment de la vie. Dans le cadre d'une investigation rétrospective concernant l'ensemble de la population, et menée sur une période de 15 ans, de 1975 à 1989, une étude descriptive de 292 patients atteints de pelade a mis en évidence une occurrence globale de 20,2 pelades par 100 000 personnes-années, n'évoluant pas au cours du temps, et a estimé à 1,7% le risque pendant la vie d'une personne.

La pelade affecte hommes et femmes en proportions équivalentes, bien qu'une prédominance masculine (M/F = 2,1) ait été rapportée dans le nord de l'Inde. Elle frappe à tout âge ; elle est plus fréquente chez l'enfant et les jeunes. Environ 60 % des patients développent une pelade avant l'âge de 20 ans.

I-2 Manifestations cliniques

Le signe clinique de la maladie est l'apparition subite d'une plaque ronde ou ovale de perte complète de cheveux. La lésion est lisse sans squame, inflammation ou plaie. Il peut y avoir une sensation de brûlure ou de prurit avant l'apparition de la lésion. Le signe pathognomonique du cheveu " en point d'exclamation " peut être présent en périphérie des lésions, là où les cheveux qui ont une apparence normale peuvent aussi être arrachés facilement. Ils sont considérés comme étant des cheveux en massue de calibre et de pigmentation normaux, mais dont l'extrémité distale est irrégulière et effilochée. Ils se terminent en pointe au dessous de leur extrémité cassée, mais il s'agit d'un groupe normal en dehors de cela.
L'évolution d'une pelade est capricieuse et imprévisible. Ce peut être un événement aigu avec les quelques plaques repoussant spontanément en quelques mois ou une année. Elle peut avoir une évolution chronique avec repousse dans quelques sites et apparition de nouvelles plaques pendant des années. Et elle peut avoir une évolution fulminante avec perte de 100 % des cheveux (pelade totale) ou de tous les poils du corps (pelade universelle) en quelques semaines. Dans quelques cas la perte initiale de cheveux est diffuse et une dénudation complète du cuir chevelu a été signalée en 48 heures. Toutefois, la perte diffuse des cheveux peut se produire sur une partie ou la totalité du scalp sans l'apparition de plaques. La repousse est souvent au début fine et dépigmentée, mais la plupart du temps les cheveux retrouvent progressivement leur diamètre et teinte normaux.
Tout site pileux peut être affecté et la localisation à la barbe n'a pas de signification pronostique. Le scalp est la première localisation concernée dans environ 60 % des cas. Chez les hommes bruns, les plaques de la barbe sont très visibles et sont souvent les premières à être constatées. Les sourcils et les cils tombent dans beaucoup de cas de pelades et peuvent être les seuls sites affectés.

I-3 Classification

En 1965, Ikeda proposa une classification qui prenait en compte des facteurs cliniques autres que la pelade elle-même. Il peut exister des variations géographiques considérables dans l'incidence relative des différents types de pelade.
Les 4 types d'Ikeda (suite aux obervations faites au Japon) peuvent être classés comme suit :

- Type I : La forme commune représente 83 % des malades. Elle apparaît principalement entre 20 et 40 ans, et guérit généralement en moins de 3 ans. Les plaques localisées ont tendance à repousser en moins de 6 mois et une alopécie totale se développe seulement dans 6 % des cas.

- Type II : La forme atopique représente 10 % des malades. L'apparition de la pelade se produit dans l'enfance et la maladie suit lentement son cours qui peut durer plus de 10 ans. Les plaques localisées ont tendance à persister un an et évoluent vers une pelade totale dans 75 % des cas.

- Type III : Le type pré-hypertensif (4 %) touche principalement des sujets jeunes et évolue rapidement vers une pelade totale dans 39 % des cas.

- Type IV : Le type associé (5 %) concerne, surtout, les patients de plus de 40 ans. Il suit une évolution chronique mais aboutit seulement dans 10 % des cas à une pelade totale. Ce type est associé à des désordres autoimmuns ou endocriniens.

Puisque la classification de la maladie par Ikeda n'a pas encore été suffisamment appliquée pour que sa validité soit établie, il existe un besoin de classification internationale de la pelade plus précise et uniforme pour être utilisée par tous les chercheurs.

I-4 Pronostic

L'évolution d'une pelade est extrêmement variable avec quelques cas régressant spontanément et approximativement 7 % progressant vers une pelade totale ou pelade universelle. Dans 30 % des cas, la repousse des cheveux se fait en 6 mois, dans 50 % en un an, et de 70 à 80 % dans les 5 ans. Environ 20 % ont une maladie persistante, tenace après 10 à 15 ans sans signe de repousse. Néanmoins, la possibilité d'une repousse existe, et des patients atteints de pelade totale ou universelle peuvent avoir une rémission complète, même après plusieurs années.

Les facteurs de mauvais pronostic d'un patient incluent :

1. Plus de 30 % du scalp concerné.
2. Début prépubertaire : 50 % de ces patients deviennent totalement chauves. Par opposition, seulement 25 % de ceux développant une pelade après la puberté le deviennent. D'autres résultats indiquent que 45 % des patients présentant des pelades totales ou universelles de longue date développent leur première plaque avant 10 ans, alors que seulement 10 % des patients présentant une pelade en plaque de longue date (sans jamais avoir de pelade totale ou universelle) ont développé leur première plaque avant l'âge de 10 ans.
3. Etat atopique : indubitablement, la pelade survenant sur un terrain atopique est de mauvais pronostic, et dans le cas où la perte des cheveux est totale avant la puberté il est improbable qu'il se produise une repousse définitive.
4. Sexe masculin.
5. Pelade ophiasique : une variété de pelade en forme de bande localisée tout autour du scalp.
6. Antécédents familiaux de pelade.

Une étude épidémiologique en Inde portant sur 808 personnes présentant une pelade a révélé que de nombreux aspects de la maladie sont très similaires à ceux des pays occidentaux, mais les différences suivantes ont été constatées : absence d'association avec une atopie dans les les formes sévères, début de la maladie à un âge plus précoce, présence de vitiligo chez les membres de la famille comme facteur de risque certain dans l'apparition de formes sévères, et enfin, incidence plus élevée de formes sévère chez les patients de sexe mâle lorsque la pelade apparaît avant l'âge de 20 ans.

Quand apparaissent les premières plaques, il est impossible d'établir un pronostic. Une meilleure approche pronostique est, par conséquent, souhaitable notamment parce que cette pathologie occasionne un stress considérable chez le patient. Peereboom-Wynia et ses collaborateurs ont signalé qu'un trichogramme normal dans le contrôle d'une région est un outil pronostique valable dans la pelade.

I-5 Associations cliniques

1. Désordres autoimmuns

Les pelades ont été décrites en association avec des pathologies autoimmunes : lupus érythémateux disséminé (discoïde et systémique), thyroïdite de Hashimoto, hypo et hyperthyroïdie, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, lichen plan, Maladie de Biermer, pemphigus, maladie cœliaque, rectocolite hémorragique, myasthénie, maladie d'Addison, vitiligo (4 %), diabète juvénile, troubles gonadiques, rhumatismes avec polymyalgies.
Récemment, un cas d'acrokératose paranéoplasique, associé à un vitiligo et une pelade du scalp, a été signalé chez un Japonais de 54 ans. Ceci suggérant, chez ce malade, un mécanisme impliquant le système immunitaire.
De nombreux patients ayant un syndrome de candidiase-endocrinopathie (CES) présentent une pelade étendue (sub-totale, totale ou universelle).
Böni et coll. ont signalé un cas de CES associé à une pelade et à une agénésie de la rate. L'immunothérapie locale avec le diphéncyclopropénone n'a pas donné de bon résultat chez ce patient. Cela peut être expliqué à la fois par l'ancienneté de la pelade et par la défaillance immunitaire sous-jacente avec déficience de la réaction d'hypersensibilité retardée.

2. Manifestations unguéales

L'incidence de la dystrophie des ongles dans les pelades varie de 7 à 66 %. L'atteinte unguéale varie d'une altération localisée à diffuse avec de petits cratères. Elle peut concerner la plupart des ongles mais aussi un seul. La dystrophie du gros orteil est décrite comme étant proportionnelle au degré de la chute des cheveux . Une onychodystrophie peut précéder ou suivre la rémission d'une pelade. Parmi les modifications des surfaces, on peut noter des ondulations, des striations avec fréquentes onychorrhexies, des koïlonichies, des fissures transversales, des lignes de Beau ou lignes transverses avec cratères uniformes similaires à ceux rencontrées dans le psoriasis.
L'implication chronique et diffuse de l'appareil unguéal fait apparaître une trachyonychie qui peut au début être le seul symptôme de la maladie. Cette manifestation se produit chez environ 3,3% des adultes et 12% des enfants atteints de pelade. La possibilité que la trachyonychie spongiotique corresponde à une variété de pelade limitée aux ongles est une idée séduisante, suggérée à la fois par des résultats cliniques et des observations anatomopathologiques.

3. Manisfestations oculaires

Il existe plusieurs publications faisant état de cataractes associées à des pelades. D'autres associations qui peuvent être citées sont : ectopie pupillaire, atrophie de l'iris et vaisseaux rétiniens tortueux.

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CHAPITRE II

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE

La pathogénie de la pelade est inconnue bien que la plupart des chercheurs pensent que cette maladie est causée par le système immunitaire.

II-1 : Facteurs génétiques

Dans de nombreuses études, on a trouvé un taux accru de pelades familiales (de 4 à 27%), indiquant que les facteurs génétiques pouvaient avoir un rôle causal. Le mode exact de transmission dans les cas familiaux reste indéterminé bien que l'on ait évoqué une hérédité autosomique dominante avec pénétrance incomplète. D'autres pensent qu'il s'agit de façon presque certaine d'un problème polygénique ; certains gènes peuvent être les marqueurs d'une prédisposition à développer une pelade, d'autres peuvent contribuer au développement de la maladie, et, d'autres encore être directement impliqués dans le processus même de la maladie.
Il a été signalé dans plusieurs études le cas de vrais jumeaux avec une pelade identique apparaissant simultanément . Les facteurs raciaux peuvent aussi avoir leur importance.

II-2 : Le stress

L'importance du rôle des facteurs psychologiques dans la pathogénie de la pelade est controversée. Les résultats d'études psychiatriques ont été plutôt contradictoires, établissant, à partir du résultat que près de 7 % n'ont pas de troubles mentaux, la conclusion qu'il n'y a pas de preuve que des facteurs psychologiques jouent un rôle significatif dans le déclenchement ou l'aggravation de la maladie. Bien que l'incidence d'un stress émotionnel aigu précédant une poussée de pelade ait été retrouvé avec des variations similaires de 5 à 96 %, la majorité des auteurs considèrent un traumatisme émotionnel comme un facteur important déclenchant dans la pathogénie de la pelade. Des articles anecdotiques décrivant une poussée de pelade peu de temps après un sévère événement perturbant ont confirmé cette hypothèse.
Une étude signale cependant que seulement 6,7% de 178 patients ayant une pelade sévère avaient subi un événement fortement perturbant dans les 6 mois précédant les premiers symptômes de la maladie. De plus, ces facteurs déclenchants ne sont pas particulièrement corrélés avec un type spécifique de pelade. La conclusion de cette étude est que le stress émotionnel ne joue pas un rôle significatif dans la pathogénie de la pelade.
Par opposition, d'autres chercheurs ont trouvé des troubles de la personnalité (sentiment d'infériorité, introspection et besoin d'encouragement) chez les patients atteints de pelade.

II-3 : Autoimmunité

L'hypothèse selon laquelle une pelade est une maladie autoimmune est admise par la plupart des auteurs. Elle s'appuie sur 3 principales voies de recherche : association avec des maladies autoimmunes, immunité humorale et immunité à médiation cellulaire.

II-4 : Facteurs neuronaux

L'idée d'une hypothèse neuronale dans la pathogénie de la pelade est étayée par l'observation d'anomalies fonctionnelles et morphologiques dans les glandes eccrines. Cette défaillance de la transpiration a conduit à une étude de l'innervation des glandes eccrines dans les régions du scalp affectées par la pelade, au moyen de techniques immunohistochimiques et de la microscopie confocale, qui ont permis la visualisation de l'innervation des glandes eccrines dans d'épaisses sections de tissu. Selon cette étude, il serait possible qu'une partie des neuropeptides produits dans les nerfs sécrétoires ne soit pas liée aux membranes, et qu'une partie de ces neuropeptides aient la possibilité de diffuser à partir de la glande eccrine pour affecter les structures environnantes. Dans le cas de la pelade, ils agiraient sur le follicule pileux, le cycle capillaire et la réaction inflammatoire associée à la pelade.

II-5 Modèles animaux

Sundberg et coll. ont décrit une maladie spontanée dans une grande colonie de production et dans une petite colonie vieillissante de souris C3H/HeJ, présentant des caractères très proches de ceux de la pelade chez l'homme. Cette pelade se produit de façon spontanée comme une maladie de vieillesse très peu fréquente (0,25% des souris femelles, 0.035% de souris mâles âgées de 5 à 6 mois) dans cette souche et se révèle être un modèle animal utile dans l'étude de cette maladie.

II-6 : Facteurs environnementaux

La confirmation de sept cas de pelade parmi 77 ouvriers travaillant en permanence dans un service d'assainissement des eaux usées (Water and Effluent Treatment Sector : WETS) ou assurant la maintenance dans une usine de cellulose, et de la présence de substances du genre polyélectrolyte (acrylamide) dans leur sang et/ou urine, soutiennent l'hypothèse d'une corrélation avec leur travail. L'acrylamide peut se comporter comme un hapten-antigène et la pelade peut être secondaire à la réponse immunologique.

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CHAPITRE III

PHYSIOPATHOLOGIE

La pelade progresse comme une vague de follicules qui entre prématurément en phase télogène. Le rapport anagène/télogène varie considérablement selon le stade et l'ancienneté de la maladie.
Les cheveux en phase anagène précoce prédominent dans les lésions de pelade d'apparition récente et de minuscules cheveux en phase télogène dans les pelades anciennes. La localisation stratégique sur les cellules du bulge suggère qu'ils puissent, pendant la phase télogène, être stimulés par les cellules des papilles dermiques adjacentes, ce qui entraînerait une nouvelle diminution de croissance du follicule (hypothèse de l'activation du bulge).

Des sections horizontales de biopsies de scalps alopéciques fournissent plus de données diagnostiques que des sections verticales. Des lésions établies ne montrent aucune diminution du nombre des follicules, sauf chez une minorité de patients non répondeurs. La diminution des follicules peut être aggravée par la sévérité et la durée de la pelade, ainsi que par l'âge des patients. La pelade est caractérisée par la présence de structures capillaires miniatures. Le bulbe de tels cheveux en phase anagène précoce est localisé dans le derme à un niveau plus superficiel que normalement (seulement 2 mm au lieu de 3,5 mm au-dessous de la surface de la peau). La kératinisation des petits cheveux dans ces follicules pileux miniatures est incomplète, le cheveu étant composé largement de cellules nuclées. Tobin et ses collaborateurs ont étudié l'histologie et les caractéristiques ultrastructurales de pelades non traitées. Ils ont trouvé une différenciation anormale des cellules corticales et ont conclu que les kératinocytes précorticaux dans le bulbe pileux sont les cellules cibles dans la pelade.

L'unique particularité constante est la présence d'un infiltrat lymphocytaire dense, péribulbaire et intrafolliculaire dont la densité décroit avec le temps. L'infiltrat consiste en une prédominance de lymphocytes T helpers (64-92 %), avec les lymphocytes restants exprimant le phénotype suppresseur. Cette prédominance de cellules T est présente sans tenir compte de l'activité clinique ou de la durée de la maladie. Chez les individus normaux, les cellules de Langerhans sont trouvées seulement dans la partie supérieure des follicules pileux, mais elles sont aussi présentes dans les bulbes de patients atteints de pelade à des stades évolutifs. La présence de cellules de Langerhans intrabulbaires et de lymphocytes activés intrabulbaires et péribulbaires sont en faveur d'un mécanisme auto-immun dans l'apparition des pelades.

Les glandes sébacées varient dans leur taille. Elles peuvent avoir une taille normale ou atrophique indépendamment de la durée de la chute des cheveux. Les patients présentent une baisse significative du nombre et de la fonction des glandes sudoripares, mais il n'existe aucune relation significative entre le degré de dysfonction des glandes sudoripares et l'étendue de la perte des cheveux, la présence d'autres maladies ou le traitement. La mesure de la production de transpiration chez 22 patients atteints de la pelade, ainsi que chez 22 témoins de même âge et de même sexe que les malades, a montré, au contraire, que la sudation était plus élevée chez les hommes que chez les femmes dans les deux groupes de patients et de témoins, mais qu'il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les patients ayant la pelade et les témoins. Il reste donc à prouver qu'il existe une altération significative de la fonction des glandes eccrines dans la pelade.

La microscopie optique et électronique a montré que les mélanocytes subissent des changements morphologiques notables, ce qui indiquerait la participation active des mélanocytes du bulbe capillaire dans la pelade. Cependant, dans une étude récente, aucun anticorps réagissant avec la surface cellulaire de mélanocytes autologues en culture n'a été observé dans des sérums de patients atteints de la pelade.

Une forme sub-clinique de la pelade est décrite : les altérations des follicules d'une zone de pelade active se retrouvent également, à un degré variable, dans des zones cliniquement normales, c'est-à-dire où il n'y a pas de perte de cheveux. Mc Donald Hull et coll. constatent le polymorphisme des cellules des papilles dermiques et leur perte d'organisation cellulaire dans un scalp atteint de pelade, surtout dans des zones "normales". L'examen histologique des follicules pileux des régions du scalp éloignées des lésions révèle, soit des mélanocytes bien formés et engagés activement dans le transfert de pigment quand il y a peu ou pas de signe de dégénérescence, soit au contraire, des altérations plus ou moins importantes de la répartition et de la morphologie mélanocytaires.
De plus, on constate, dans les régions sans perte de cheveux, une importante vacuolation des cellules de la gaine externe, ainsi que la présence notable d'un dépôt fin et granulaire de glycogène dans la moitié supérieure des papilles folliculaires. Les mêmes auteurs signalent que les papilles dermiques des régions sans perte de cheveux peuvent présenter des changements dans les cellules et dans la matrice extracellulaire, contenant plus de fibres que d'habitude. Les cheveux des régions non chauves sont cliniquement normaux, mais présentent, microscopiquement, les altérations des follicules d'une zone de pelade active. On ne sait pas encore si ces changements précoces des mélanocytes ou des cellules de la gaine externe ont une origine primaire, ou s'ils sont secondaires et dus aux altérations de la papille dermique.

Au niveau des papilles dermiques, des changements prématurés des follicules en phase anagène ont été observés dans des régions lésées. Des cellules apoptotiques ont été visualisées dans les papilles dermiques dans neuf cas de pelade, au moyen des techniques Hoechst et TUNEL. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer si la mort ou l'inhibition cellulaire dans les papilles dermiques sont des éléments essentiels de la pelade. Bien qu'il semble probable que la papille dermique joue un rôle clef aux stades précoces de la maladie, on ne sait pas si ce rôle est étiologique, ou s'il reflète simplement une réponse de défense à une attaque située ailleurs dans le follicule, telle qu'au niveau des mélanocytes ou des kératinocytes folliculaires.

La morphologie et la fréquence des différentes formes de dégénérescence cellulaire dans les follicules pileux lors de poussées de pelade ont été étudiées. Ils ont découvert, que, outre l'apoptose (mort cellulaire programmée) et la nécrose, un troisième modèle de dégénérescence cellulaire, la transformation noire des cellules, était mise en évidence. Bien que la dégénérescence cellulaire soit généralement limitée aux kératinocytes de la région basse du follicule, les mélanocytes, les cellules de Langerhans et de la papille dermique sont aussi concernées.

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CHAPITRE IV

DIAGNOSTIC

En règle générale, le diagnostic de pelade, ne nécessitant qu'un examen clinique, est facile. Dans des cas de tinea capitis, le cuir chevelu est enflammé, avec érythème et écailles ; la perte de cheveux n'est pas totale, et les cheveux qui persistent sont ternes.
Dans les alopécies traumatique (trichotillomanie), la chute des cheveux n'est pas totale, les cheveux qui restent sont cassés, épars, et de longueur variable. La syphilis secondaire et le lupus érythémateux peuvent parfois poser des problèmes de diagnostic: dans de telles situations, une biopsie peut s'avérer utile. Hormis ces éventualités, le diagnostic de pelade ne nécessite pas d'examen complémentaire.

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CHAPITRE V

TRAITEMENT

L'évolution clinique des pelades est extrêmement variable, avec quelques cas présentant des rémissions spontanées et d'autres progressant vers les pelades totales ou pelades universelles. Cette variabilité rend l'évaluation de l'efficacité du traitement difficile. En fait, il est douteux que le traitement fasse une différence quelconque dans l'évolution de la maladie.

Le fait attristant qu'il n'y ait pas de traitement prouvé universellement pour les pelades est manifeste de la multiplicité des revendications de succès thérapeutiques. Les traitements actuels sont répartis en six catégories:
1. les irritants non spécifiques : dithranol et phénol.
2. les inhibiteurs immunitaires : corticostéroïdes, puvathérapie.
3. les stimulants immunitaires : induction de dermites de contact (immunothérapie de contact) ; cyclosporine et inosiplex.
4. d'action ignorée : minoxidil.
Cette longue et incomplète liste de traitements éventuels souligne le fait que la recherche de formes de traitements sains et efficaces pour les pelades récalcitrantes est en cours. L'efficacité semble la plus grande chez ceux où la perte de cheveux est inférieure à 75 %, chez les enfants, et chez ceux qui ont une perte de cheveux pendant une courte durée. De plus, il a été démontré récemment que la combinaison de thérapies augmentait les taux de réaction et l'efficacité cosmétique chez des individus présentant une grave pelade résistante au traitement de façon chronique.

V-1 Les irritants non spécifiques

Beaucoup ont été utilisés dans les pelades, comme le phénol, le benzoyl benzoate et les UVB avec des doses provoquant des érythèmes, mais leur efficacité est suspectée. Pourtant, on annonce un bon résultat cosmétique chez 25 % des malades présentant des cas de pelades sévères traités avec le dithranol. Tous les patients souffraient de prurit, d'érythème localisé et de squames.

Le dithranol provoque une inflammation de façon unique, essentiellement par formation de radicaux libres. Les radicaux libres exercent à leur tour des effets immunomodulateurs avec inhibition à la fois de la production d'IL-2 et de l'activité cytotoxique. La normalisation de la fonction des cellules T suppresseurs peut aussi avoir lieu avec le traitement au dithranol dans la pelade.

V-2 Les inhibiteurs immunitaires

a) La corticothérapie

Les corticoïdes per os rétablissent une repousse normale des cheveux dans beaucoup de cas de pelades. La polémique persiste parce que la plupart des cas (plus des 2/3 des patients) rechutent pendant ou après l'arrêt du traitement. De très fortes doses (jusqu'à 100 mg de prednisolone par jour) ont été recommandées, mais des effets secondaires généraux dus aux stéroïdes ont été notés : hypertension artérielle, problèmes psychologiques, acné, obésité, cataractes, ostéoporose, etc.. Dans une étude récente, une repousse capillaire totale, ou esthétiquement acceptable, est obtenue chez 14 (58,3%) patients grâce à des injections de 300 mg de prednisolone. La réponse est faible dans des cas de pelade universelle, de pelades installées depuis plus de 2 ans, et chez des femmes.
Il est surprenant de constater que les effets secondaires sont rares et légers. D'autres chercheurs ont la conviction que la thérapie par corticoïdes est loin d'être encourageante ; ils ont traité 9 patients présentant une pelade étendue et de longue durée avec des injections répétées de dexamethasone (100 mg i.v. par jour pendant 3 jours, toutes les 4 semaines). Au cours de ce traitement, un seul patient a montré une bonne réponse, mais qui n'a pas été durable (30% de repousse au bout de 6 mois). Ce traitement pourrait donc être considéré comme l'un des modes de thérapie possibles pour la pelade étendue afin de surmonter la crise aiguë avec ensuite, un traitement des zones persistantes par l'application locale ou intralésionelle de stéroïdes.

Des essais pour réduire les effets secondaires des stéroïdes per os ont inclu à la fois une administration topique et intralésionnelle. On recommande l'application locale d'acétonide flucinolone, d'halcinonide, et de dexaméthasone. Les résultats ne sont pas satisfaisants et la rechute est fréquente. Dans quelques cas, il peut se produire une folliculite, de l'acné, et une dépendance aux stéroïdes. Les stéroïdes intralésionnels se sont montrés plus efficaces mais leurs indications demeurent limitées. Ils jouent un rôle de faible importance mais utile, dans la gestion de la pelade. Ils peuvent être utilisés pour accélérer la repousse des plaques limitées de pelade qui sont défigurantes ou difficiles à cacher et pour maintenir la repousse des sourcils dans la pelade totale ; mais un grand soin doit être apporté pour éviter les effets des stéroïdes au niveau de l'oeil. L'atrophie cutanée peut devenir une complication disgracieuse et est habituellement limitée à l'endroit de l'injection.
La réponse au traitement par les glucocorticoïdes est variable. Le nombre de récepteurs aux glucocorticoïdes (GCR) inoccupés et "inactifs" est élevé chez les patients atteints de pelade ne répondant pas aux glucocorticoïdes.
De plus, les patients peladiques présentent des taux réduits de thiorédoxine réductase (TR), une enzyme qui doit activer le GCR avant que la liaison avec l'hormone ne soit optimale. Le taux de la TR dans des biopsies de scalps alopéciques, déterminé par dosage biochimique, est proposé en tant que marqueur pour prévoir la repousse des cheveux en réponse aux glucocorticoïdes, avant d'entreprendre un traitement à fortes doses et de longue durée.
Les mécanismes possibles, impliqués dans la repousse des cheveux induite par les stéroïdes peuvent être les suivants : diminution de la production et/ou de la sécrétion d'interleukine 1, interleukine 2, et des facteurs chemotactiques des monocytes ; suppression de la multiplication des cellules T cytotoxiques ; et dans quelques cas, augmentation de la prolifération de lymphocytes T suppresseurs.

b) La puvathérapie (photochimiothérapie)

Rollier et Warcewski, en 1974, ont pu induire la repousse des cheveux d'un patient atteint de pelade, en le traitant avec le 8-méthoxypsoralène (8-MOP) et l'irradiation solaire naturelle. La première réussite dans le traitement de la pelade par la PUVA (8-MOP plus UVA) a été publiée en 1978. Ensuite, plusieurs études ont été effectuées, certaines qui préconisaient la PUVA pour le traitement de la pelade et d'autres qui la considéraient d'un intérêt limité.
De bons résultats sont obtenus pour 30% à 70% des malades, avec des réponses satisfaisantes nécessitant environ 350 J/cm2 pour la pelade en plaque et 700 J/cm2 pour la pelade totale. Une évaluation rétrospective de l'effet du traitement par la PUVA, portant sur 102 patients, suggère que cette thérapie n'est pas efficace dans la pelade et que les réussites observées ne sont que le reflet de l'évolution spontanée de la maladie. Ceci conforte les résultats d'un traitement par la PUVA dans une autre étude sur 70 patients atteints de pelade. Dans cette étude rétrospective sur 10 ans, le taux de réussite réelle était, au mieux de 6,3% pour la pelade en plaque, 12,5% pour la pelade totale et 13,3% pour la pelade universelle, ceci en dépit du fait que les patients étaient très optimistes vis-à-vis du traitement.
Certains auteurs ont eu de meilleurs résultats avec une irradiation totale de la peau, mais d'autres signalent que cette méthode n'est pas plus efficace qu'une irradiation locale. Pour toutes les séries étudiées, on fait état de taux de rechute élevés (50 à 90%) à l'arrêt du traitement. Cette thérapeutique peut conduire à des brûlures, une sécheresse, des irritations cutanées, et un risque accru de cancers cutanés ultérieurs. L'ensemble de ces risques doit être pesé avec prudence par rapport aux maigres chances de réussite. Le traitement par la PUVA est coûteux en temps. Il semble être efficace chez certains malades, mais pas chez d'autres, et de plus, beaucoup de malades peuvent en devenir psychologiquement dépendants.
Les mécanismes de la puvathérapie comprennent la production d'une irritation, et la destruction de l'infiltration lymphocytaire par les rayons ultraviolets.

V-3 Les stimulants immunitaires

a) L'immunothérapie topique

Les sensibilisateurs de contact dont on pense qu'ils agissent comme des immunomodulateurs dans la pelade sont utilisés dans le traitement de cette pathologie. Le malade est sensibilisé par l'application sur le cuir chevelu d'un puissant allergène de contact, et par la suite, une légère dermite allergique de contact est obtenue par l'application hebdomadaire du même allergène de contact.

Le mécanisme essentiel provoquant la repousse du cheveu sous immunothérapie topique est loin d'être clair. Une explication intéressante, cependant, serait la rivalité antigénique entraînant l'immunomodulation topique. L'infiltrat de lymphocytes T péribulbaires observé dans la pelade non traitée réflèterait une réaction immunitaire, à médiation cellulaire, à l'encontre d'un antigène associé au cheveu. L'immunothérapie topique introduirait un second antigène au même endroit. L'application répétée de ces agents susciterait l'accumulation locale à la fois des cellules T helper et des suppresseurs. Les cellules T suppresseurs exerceraient, au moyen de médiateurs solubles, à la fois des effets inhibiteurs spécifiques et non spécifiques afin d'assurer une immunorégulation négative. En d'autres termes, un " mécanisme d'arrêt " inhérant à la dermite allergique de contact induite par la thérapeutique inhiberait de façon non spécifique la réaction immunitaire envers l'antigène associé au cheveu (encore inconnu à présent), qui est présumé constituer la cible principale dans la pathogénie de la pelade. Découvrir et analyser cet antigène, ou ce groupe d'antigènes, semble être la tâche majeure dans la recherche à venir sur la pelade.

L'importance de la sensibilisation de contact dans le traitement de la pelade est cependant limité. Les effets secondaires comprennent un prurit, des oedèmes, une infection secondaire, un urticaire et un vitiligo. Les taux de réponse dans la pelade totale semblent si décevants que les risques d'effets secondaires désagréables l'emportent probablement sur les avantages. Il pourrait être utile d'essayer ces méthodes sur des malades présentant une alopécie en touffes, presque totale, et une alopécie en plaques de longue date.

Le Dinitrochlorobenzène (DNCB) : le DNCB a été utilisé récemment pour des cas résistants. De nombreux essais cliniques ont présenté un succès variable avec ce médicament (de 10 % jusqu'à 78 %). Il est plus efficace dans la pelade localisée que dans la pelade totale ou universelle. Les malades ayant des antécédents familiaux de pelade, personnels ou familiaux d'atopie et ceux qui n'ont pu produire une réaction de dermite n'ont pas obtenu une bonne repousse. De plus, il ne faut pas oublier l'activité potentiellement mutagène du DNCB. Les effets secondaires sont : la formation de bulles, l'apparition d'un eczéma sur d'autres sites, d'un urticaire, d'un érythème polymorphe et une lymphadénopathie. Les personnes qui préparent ou qui appliquent le DNCB doivent éviter tout contact avec leur peau, car elles risquent elle-mêmes une sensibilisation. Les patients doivent recevoir un traitement hebdomadaire.

Le mécanisme d'action du DNCB est une compétition antigénique. Le DNCB active la population cellulaire impliquée dans le type IV d'hypersensibilité et il peut aussi provoquer une modification de la distribution locale et systémique des lymphocytes T et de leurs sous-populations.

L'ester dibutyl d'acide squarique (SADBE) : C'est un agent qui sensibilise fortement et sans activité mutagène (contrairement au DNCB), mais il est peu envisageable de l'utiliser en pratique courante. La plupart des auteurs ont utilisé une solution de 2 % de SADBE dans l'acétone comme dose sensibilisatrice suivie par l'application de la dose minimum pour réaliser une dermite de contact. Cette thérapie est bien acceptée par les patients car le SADBE est facile à appliquer et l'application est rapide et sans douleur. Les effets secondaires sont un eczéma, une auto-eczématisation, l'apparition de bulles et d'adénites. La dermite allergique de contact et le leucoderma font partie des effets secondaires inhabituels . De bons résultats sont signalés pour 70% des patients . Un travail récent est consacré à l'étude de l'efficacité et de la facilité d'emploi de SADBE topique chez 28 enfants atteints de pelade sévère, qui étaient psychologiquement perturbés et résistants à d'autres thérapeutiques. Neuf de ces patients (32,1%) ont eu une repousse totale ou acceptable d'un point de vue cosmétique et six autres (21,4%) ont eu une repousse significative. Les auteurs considèrent le SADBE particulièrement convenable chez des enfants récalcitrants aux thérapies conventionnelles.
Le phénomène du "castling" , par exemple, la repousse des cheveux à l'opposé de la zone d'application ou dans une région qui en est éloignée, a été noté dans les traitements au SADBE. Cette observation conforte l'hypothèse d'une action systémique du SADBE. Par ailleurs, des dépôts immunitaires sont retrouvés, dans tous les cas de réponse positive au traitement au SADBE, à l'intérieur du bulbe pileux et le long de la membrane basale du follicule. Ceci laisse penser qu'une réponse immunitaire est une condition nécessaire à la repousse du cheveu. En conséquence, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'importance des dépôts immuns déclenchés par le SADBE et le rôle des cellules immunocompétentes dans l'infiltrat péribulbaire.

Le Diphencyprone (DPC) : MacDonald Hull et coll. ont obtenu une repousse des cheveux chez 28 patients atteints d'une pelade sévère et ancienne, quels que soient leur âge, l'ancienneté de la pelade, ou l'étendue des lésions. Ni l'âge du patient, ni l'étendue de la pelade ne sont une contre indication au traitement, mais il n'y a pas d'indicateur d'échec du traitement. Dans l'état actuel des connaissances, il faut supposer que les patients chez lesquels la repousse des cheveux ne se produit pas présentent un processus auto-immunitaire qui n'est pas inversé par le DPC. Ce traitement paraît être aussi efficace chez les enfants ; comme dans l'étude chez les adultes, l'ancienneté de la pelade ne semblerait pas modifier l'issue du traitement. Ni des antécédents familiaux, ni l'atopie, ne sont des caractères défavorables à la réponse au DPC. En revanche, d'autres chercheurs suggèrent que les pelades évolutives, anciennes, d'apparition précoce, la présence d'une maladie ou d'un eczéma atopiques, des altérations unguéales ou des maladies auto-immunes associées, sont des facteurs de pronostic défavorable.

Une thérapie par le DPC topique induit l'expression du HLA-DR dans des kératinocytes épidermiques dans 6 cas sur 13, et réduit l'expression anormale des antigènes HLA-ABC et -DR dans l'épithélium des follicules pileux inférieurs alopéciques.

Par rapport à d'autres produits qui induisent une sensibilité de contact, le DPC n'a ni les inconvénients d'instabilité en solution que présente le SADBE, ni les propriétés mutagènes du DNCB. A l'heure actuelle, il n'existe pas de données fiables concernant la toxicité chronique et la toxicocinétique du DPC.
Parmi les effets secondaires indésirables du DPC, on peut mentionner la dermite vésiculeuse de contact, un eczéma généralisé, une lymphadénite de la nuque, un oedème péri-orbitaire, des troubles de sommeil, un urticaire, et des réactions du type érythème polymorphe. Des altérations pigmentaires, y compris un vitiligo, ont été signalées suite à ce traitement. La thérapie par allergie de contact devrait donc être utilisée avec précaution chez des patients à peau pigmentée, le vitiligo étant très défigurant chez ses personnes. Le risque de voir apparaître un vitiligo est plus élevé chez les sujets ayant des antécédents personnels ou familiaux de vitiligo. Les patients devraient être informés de l'éventualité de cette complication avant de débuter le traitement.
Le DPC est un traitement, non une cure, de la pelade et une fois que le malade a répondu au traitement, il ou elle aura besoin d'une thérapie à long terme.
La thérapie au DPC devra être réalisée dans des centres spécialisés afin de clarifier davantage son rôle dans le traitement de la pelade.

La Diphénylcyclopropénone (DPCP) : une évaluation de l'efficacité de la DPCP seule ou associée à 5% de minoxidil topique a été faite dans le traitement de pelades sévères et chroniques. Cinq patients sur 13 (38%) présentent une repousse notable d'épais cheveux terminaux après 24 semaines de traitement. L'adjonction de minoxidil à 5% en topique n'apporte pas d'amélioration clinique supplémentaire significative. De plus, pendant le traitement, l'expression d'ICAM-1 par les kératinocytes, les CD3, CD4 et CD8 est significativement réduite dans des biopsies de répondeurs par rapport à celles de non répondeurs.
Dans une étude récente, une comparaison de l'efficacité du dapsone avec celle de la DPCP révèle qu'une repousse totale est observée chez respectivement 22 et 50% des patients. Il est donc possible de conclure que l'immuno-thérapie de contact est significativement plus efficace que le dapsone.

b) La Cyclosporine

On ne connaît que partiellement le mode d'action de la cyclosporine, mais son effet majeur est d'inhiber l'activation des lymphocytes T de type CD4+. D'où son utilisation dans la prévention du rejet des greffes et dans le traitement de maladies telles que le psoriasis, l'eczéma atopique et, éventuellement, la pelade. Cependant, la cyclosporine per os est potentiellement néphrotoxique et hépatotoxique. Des tentatives avec des applications locales de cyclosporine à des concentrations de 5 à 10% dans différents excipients huileux, ont entraîné une repousse sporadique par plaques à peine meilleure qu'un placebo.

Six cas ont été rapportés chez lesquels une pelade totale ou universelle est apparue pendant un traitement à la cyclosporine administré après une transplantation cardiaque ou hépatique, et dans le traitement d'un eczéma atopique sévère. Deux explications semblent possibles : d'une part, la dose immunosuppressive était insuffisante pour empêcher l'activation des cellules T et, d'autre part, l'activation des lymphocytes T de type CD4+ n'est pas impliquée aux premiers stades de l'immunopathologie de la pelade.

c) L'Inosiplex (Isoprinosine)

L'isoprinosine est indiquée dans le traitement de formes sévères de pelade (totales/universelles) : cette molécule potentialise vraisemblablement la différentiation, la prolifération et la fonction des lymphocytes. L'interruption du traitement provoque une chute aiguë des cheveux, mais une deuxième série de traitement s'avère efficace. Une légère hyperuricémie peut apparaître.

V-4 : Le Minoxidil

Le Minoxidil est un puissant vasodilatateur utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle. Des articles préliminaires faisant état d'un taux élevé de bons résultats avec le Minoxidil topique dans la pelade ont été suivis par des tests en double aveugle et par des études de réponse en fonction de la dose qui ont été moins encourageants.
Le mécanisme de repousse du cheveu déclenchée par le Minoxidil dans la pelade est inconnu. Fiedler et ses collaborateurs ont observé une réaction au Minoxidil topique à 5 % chez 36 malades sur 47 présentant une pelade grave. Cette réaction était caractérisée par un retour à la normale du diamètre du follicule pileux, de sa profondeur et de sa structure, et par un déplacement apparent des populations de cellules T de la peau vers le sang périphérique. Ces données semblent indiquer que le Minoxidil peut modifier un présumé stimulus chemo-attractif des follicules envers une variété de types cellulaires. Un tel effet pourrait se produire par la modification de quelque " antigène folliculaire " inconnu, de l'expression du récepteur à la surface de la cellule folliculaire, ou de la modulation et/ou la réponse de la production de cytokines. La diminution des cellules T péri-folliculaires activées après traitement par Minoxidil per os appuie l'idée que le Minoxidil peut avoir, in vivo, quelques effets immunomodulateurs directs sur les cellules T qui peuvent contribuer à une repousse des cheveux dans la pelade. Les mêmes auteurs, dans une autre étude, ont démontré que les personnes réagissant au Minoxidil présentent une stimulation accrue, de façon significative, des lymphocytes sous l'effet de mitogènes administrés avant le traitement. Ceci diminue par la suite après repousse des cheveux. Ils en ont conclu que la multiplication des lymphocytes T est un élément prédictif de réponse à un traitement par Minoxidil topique à 5 % dans les pelades sévères.

Récemment, une étude randomisée et en double aveugle a montré que, dans la pelade, la réduction de l'infiltrat des cellules T péri-folliculaire associé à une repousse du cheveu acceptable sur le plan cosmétique n'est pas attribuable à un effet du Minoxidil topique.

Dans un cas inhabituel de pili annulati accompagné d'une pelade étendue du scalp, un traitement avec le minoxidil a abouti à la repousse complète de cheveux normaux. Il est possible que le minoxidil transforme, dans le follicule, la production de la protéine aberrante en protéine normale et permette donc la croissance de cheveux d'un phénotype normal.

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